La maladie de Dupuytren , actualités thérapeutiques 2024

 Mon expérience dans le traitement de la maladie de Dupuytren.  

  

Depuis mes années d'internat puis de clinicat dans le service du professeur Raymond Vilain à l'hôpital Boucicaut, j'ai été confronté d'une façon très fréquente au problème de la maladie de Dupuytren. 

Il s’agit d’une affection bénigne qui entraîne une fibrose des tissus de la paume de la main, fibrose dense et progressive qui évolue par poussées et qui rétracte imparablement les doigts en flexion : 

Des nodosités peuvent s’ajouter au dos des articulations digitales, qu’on peut aussi réduire chirurgicalement. 

 Qu'il s'agisse d’une forme débutante, limitée comme celle du 5e doigt chez la femme (qui est toujours délicate à traiter.) - ou bien dans certains cas comme dans les formes récidivées complexes, avec des mains complètement en crochet, on pense à libérer la main de cette fibrose qui rétracte et emprisonne mais sans douleurs.  

  
la fibrosectomie supra-sélective de Vilain

Grâce à l'astuce du professeur Vilain qui ne voulait pas faire de grandes cicatrices cutanées pour obtenir un bon résultat, nous avons mis ensemble au point la technique des incisions discontinues dans la paume de la main.  

Elles permettent d'avoir des gestes chirurgicaux très précis de fibrosectomie supra sélective sur les cordes qui entraînent la rétraction de la maladie, et évite la refabrication des brides en profondeur.  

Mais dans d'autres cas, la rétraction est telle qu'il faut pratiquer ou bien des greffes cutanées ou des lambeaux. Vous enverrez un exemple dans les photographies ci-jointes.  

Historique de la maladie et des traitements

Rappelons que la maladie de Dupuytren a été décrite par le baron Dupuytren en 1831. Ce grand chirurgien l’avait pratiquée à l’hôpital Hôtel dieu de Paris sur son cocher très handicapé. 

L’affection aurait été décrite sans traitement en Angleterre par les Dr Plater en 1624, et par le Dr Cline en 1787. 

L'important est que le baron Dupuytren a pu guérir son cocher, qui présentait une maladie de Dupuytren invalidante, en faisant des sections complètes des brides mais pas des tendons fléchisseurs eux-mêmes car ils sont intacts dans cette affection bénigne.  

Plus tard, le traitement de la maladie de Dupuytren a été extrêmement discuté, et amélioré notamment par des chirurgiens australiens, le dr J.Hueston et aussi en France par le professeur Tubiana, un grand spécialiste de la chirurgie de la main.  

C'est aussi en France que furent développés dans les années 1990, à l'hôpital Lariboisière à Paris, la technique des piqûres transcutanées visant à sectionner les brides sans ouvrir la paume de façon chirurgicalen grâce à l'audace de jeunes rhumatologues. 

Plus tard d'ailleurs on a injecté un produit cortisoné de façon à diminuer la rançon cicatricielle. Cette méthode avec piqûre transcutanée et injection locale a été ensuite transposée par les chirurgiens, en faisant des mini incisions, mais sous contrôle de la vue pour ne pas blesser les nerfs, qui peuvent parfois être entourés par le tissu fibreux de la maladie.  

Plus récemment, un collègue américain assez génial, le Pr Roger Khoury , a proposé de pratiquer des greffes de cellules adipeuses (lipofilling) pour exploiter leur potentiel de régénération locale. 

En Angleterre, dans les années 2010, s’est développé un traitement encore différent par des injections de collagénase, qui est un enzyme qui entraîne la lyse des tissus fibreux et la disparition des Fibrocytes.  

Mais ces traitements peuvent donner lieu à des infections ou à des intolérances.  Leur utilisation en France est relativement limitée.  

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Le traitement de la maladie de Dupuytren dépend du stade de la maladie.

L'intervention ne peut être discutée que s'il existe une gêne pour mettre la main à plat. C'est ce qu'on appelle le stade 2. 

 Au contraire, le stade 4 est une rétraction complète des doigts dans la paume de la main, avec parfois même des ongles qui blessent la paume de la main. Dans ces derniers cas, l'intervention, est bien sûr beaucoup plus difficile. 

 Le Conseil est donc qu'il faut reconnaître cette maladie qui est souvent d'origine familiale congénitale, exagérée également par des microtraumatismes dans la paume de la main, comme on l'avait constaté chez des ouvriers qui manipulent des. Marteaux piqueurs pour creuser le sol. Dans ces cas d'ailleurs, cette maladie peut être considérée comme une maladie professionnelle.  

Des récidives quasi obligatoires 

Tout le problème de la maladie de Dupuytren réside dans l'importance des récidives que cette affection implique. 

Les formes cliniques en effet peuvent être très variables.  

D'un patient à un autre, certains présentent des poussées rapides et d'autres ont des poussées très rares tous les 10 ou 15 ans. un ou plusieurs doigts peuvent être atteints, avec des stades différents.

Les récidives sont plus difficiles à opérer avec des risques de blessures nerveuses des doigts et des retards de cicatrisation.

Conclusion 

C'est à nous, les chirurgiens de la main, de s'adapter pour faire le meilleur traitement possible avec le moins de séquelles possibles. Il faut noter aussi que cette maladie de Dupuytren, qui est une fibrose d'un tissu interstitiel habituellement souple qui se trouve sous la peau frappe davantage les hommes que les femmes , mais celles ci peuvent présenter une gêne esthétique et fonctionnelle..  

Cette évolution fibreuse dure et dense peut aussi se localiser au niveau de la plante, des pieds et aussi de la verge masculine. Il y a à ces niveaux des possibilités de corrections chirurgicales, lorsqu'il existe des coudures du sexe ou bien une gêne à la marche à cause des rétractions des tissus de la plante du pied.  

 

avant

aorès libération et lambeau latéropalmaire par le fr V.MITZ

 

Gynecomastie,ou présence de seins trop gros chez l'homme, les conseils du dr vladimir mitz

Augmentation des seins composite selon la technique d'Auclair

Augmenter les seins peut se faire de bien des façons ; une méthode récemment a été employée et décrite par mon ancien assistant et brillant chirurgien esthétique Éric Auclair ; Il est récemment disparu à l'âge de 66 ans, trop tôt pour cet homme exceptionnel de notre spécialité ; Il a publié un remarquable article avec Alexandre Marchac sur une augmentation mammaire composite à plusieurs couches :

 En quoi consiste l’augmentation composite des seins ou augmentation hybride ?

 Éric Auclair a constaté que la mise en place de prothèses mammaires chez des patientes dont la peau était relativement fine et pour lesquelles la mise en place des prothèses mammaires en position rétro musculaire n'était pas très intéressante: à cause de ce que l'on a appelé la danse des prothèses- les prothèses remontent quand le muscle pectoral se contracte, elles s'écartent l'une de l'autre quand les bras se lèvent; ces distorsions dues à la contraction des muscles qui se trouvent au-dessus des implants trahissent la présence de prothèses mammaires, et d'autre part est sont désagréables à constater par la patiente elle-même et par l'entourage. Il vaut donc mieux placer les implants en pré musculaire, mais cela peut les rendre détectables aisément par la perception des contours sous une peau fine ; Éric Auclair a ainsi imaginé et vérifié qu'il fallait t une couche supplémentaire de maquillage volumétrique qu’il ne peut être réalisé que par un lipofilling c'est-à-dire une injection de cellules graisseuses prélevées sur la patiente elle-même ; l'obstacle est qu'il faut trouver de la graisse chez des patientes qui parfois n'ont que très peu en excédent ; mais on finit toujours par en trouver un peu à la face interne des cuisses ou des genoux voire au niveau du bas des fesses. Le principe est alors de réaliser des tunnels entre la prothèse et la peau, un peu comme si on étalait du beurre sur une tartine ; il n'est pas nécessaire d'infiltrer les muscles pectoraux avec de la graisse car on risque une petite embolie graisseuse. En s'y prenant en une ou deux fois, Auclair a montré qu'on parvient à une augmentation mammaire qu'il a appelé une augmentation composite ; ce concept novateur a eu un très grand succès mondial comme technique à recommander de première intention, méthode innovante et rendant de grands services aux patientes.

 Qui était Éric Auclair ?

 Éric Auclair est un chirurgien esthétique et plastique parisien qui a été formé par les plus grands maîtres dont le professeur Raymond Vilain à l'hôpital Boucicaut à Paris, créateur du service SOS mains en 1973; c'est là que j'ai eu le plaisir de le former en tant qu'interne puis chef de clinique; le brillant Éric Auclair n'était pas avare de ses nuits de garde pour réaliser d’incroyables exploits chirurgicaux, en alternance avec l'autre chef de clinique du service, le très brillant: docteur Rami Selinger,; leurs hauts faits techniques en microchirurgie et en chirurgie réparatrice faisaient l'admiration de tous aux rendez-vous matinaux du staff des opérés de la nuit, et surtout ils ont permis le sauvetage de membres et de la vie de nombreux patient ; J'ai pu apprécier alors la disponibilité d’Éric Auclair, sa virtuosité chirurgicale et son esprit d'innovation toujours indépendant des idées reçues ; il était toujours en quête de nouveaux progrès dans notre domaine avec son humour décapant et son énergie indomptable. Éric Auclair a aussi travaillé longtemps avec le professeur Vilain en tant qu'aide opératoire privilégié à l'hôpital américain, lui transmettant joie d'opérer et dynamisme alors que notre maître était très malade et en fin de vie. Puis Éric Auclair s'est installé en tant que chirurgien esthétique libéral ; il a progressivement connu un très grand succès notamment par son esprit rationnel, mesuré et talentueux de chirurgien qui jonglait avec les augmentations mammaires, qu'elles soient purement esthétiques ou dans le cadre exigeant de la reconstruction du sein. J’étais fier qu'il pratique l'introduction des prothèses par voie axillaire invisible, méthode que je lui avais enseignée, difficile techniquement et qui rebute bien de jeunes plasticiens moins habiles.

  Quel est l'avenir de l'augmentation composite du sein par prothèse et lipofilling ?

On peut dire qu'en ce moment le monde entier de la chirurgie esthétique à adopté cette méthode qui présente bien des avantages mais qui ne s'applique pas à tous les cas car toutes les patients n'ont pas forcément besoin d'une implantation supplémentaire de graisse autour des prothèses mammaires. Cependant, il est même des cas où il est possible de fabriquer un nouveau sein comportant une augmentation d’un demi-bonnet sans prothèse mais par simple dépose de cellules graisseuses qu'il faut savoir prélever, décanter, et greffer de façon à augmenter le volume du sein. Ce type d'augmentation ne fait pas courir de risque de cancer du sein supplémentaire et permet à la patiente d'être très fière parce qu'elle arbore une poitrine améliorée sans corps étranger. L'augmentation composite a été aussi utilisée pour traiter secondairement une augmentation mammaire qui peut conduire à des petits plis verticaux au niveau du pôle Nord de la poitrine lorsqu'il existe un excédent cutané et que la prothèse mammaire se tasse un peu dans le fond de la poche d'augmentation. Dans ces cas on a tenté de mettre un peu de graisse pour étoffer la partie qui comporte ces petits plis verticaux disgracieux, mais cela n'est pas toujours efficace.

 En conclusion, merci donc au docteur Éric Auclair dont la perception brillante permet de réaliser une augmentation mammaire composite ou hybride, à la fois avec un implant mammaire en gel de silicone résistant, associé à un lipofilling de camouflage, qui ajoute encore un petit peu de volume à la prothèse déjà implantée. Éric Auclair reste pour moi un des plus brillants chirurgiens dont j'ai vu la maturation et avec lequel j'ai gardé des liens plus amicaux que celui de maître à élève, en plus d'une admiration qui j'espère et je le pense, était réciproque.

la bohème, variations au piano par vladimir mitz

 

Comment se préparer à une intervention de chirurgie esthétique?

Comment se préparer à une intervention de chirurgie esthétique le docteur mitz intervient à la minute 38 29 de cette émission sur le foie!

le délicat problème de la publication des images des patients

 La publication sur les réseaux sociaux ou sur n'importe quel type de média de l'apparence d'un patient au moment de son intervention pose un grave problème sur trois plans:

1) sur le plan personnel le patient peut se trouver traité d'une façon indigne et contraire à son sens de la propriété de son corps et de son apparence; cela peut être dans certains cas particulièrement troublant et entraîner une réaction de colère voire de revanche juridique
2) sur le plan médical les images que le chirurgien sélectionne sont en général destinées à expliquer une méthode, son succès, ses inconvénients et ses perspectives; c'est donc un travail d'information mais qui peut être détourné dans un aspect d'autopromotion qui devient alors préjudiciable.
3) sur le plan pratique, le Conseil des sages de chaque spécialité et notamment de la Société de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique estime que chaque patient doit être mis au courant des possibilités d'une publication d'une partie ou de l'ensemble des données visuelles le concernant; il doit signer un refus de publication total ou partielle avant toute opération; malheureusement dans certains cas c'est précaution n'est pas expliqué aux patients ce qui peut conduire à la publication d'images qui deviennent choquantes pour celui qui va être opéré ou qui a été opéré.
Nous devons donc nous chirurgiens procéder d'une éthique très rigoureuse en demandant explicitement au patient s'il accepte que son témoignage ou son apparence devienne public; on peut s'étonner que certains chirurgiens américains fassent des vidéos auto promotionnelles sur YouTube avec des patients à visage découvert qui deviennent donc totalement complices de son auto promotion...

la liposuccion , historique et intérêt majeur pour sculpter le corps humain

 A la minute 39 00: le dr vladimir mitz raconte l'invention de la LIPOSUCCION  par

le dr YG Illouz

Le dr Vladimir mitz explique la mammectomie sous cutanée préventive pour raisons génétiques de K du sein à la minute 43 14

a la minute 43 19 environ j'esplique le dilemne du choix de la mammectomie sous cutanée préventive!

chirurgie esthetique réparatrice, 4 chirurgiens racontent

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Paupières supérieures lourdes: Une réduction harmonieuse par la technique "Ferrari" design de vladimir mitz

 

Paupières supérieures lourdes: Une réduction harmonieuse par la technique "Ferrari" design de vladimir mitz

J'ai présenté hier au congrès de la chirurgie plastique(SOFCPRE) une nouvelle opération que je pratique depuis une trentaine d'années  pour alléger le regard et obtenir un bon résultat stable de rajeunissement des paupières supérieures pendant 15 ans environ;

Pour pourquoi avoir appelé cette intervention le design Ferrari?

J'ai appelé cette intervention la blépharoplastie supérieure avec le dessin Ferrari car le tracé des incisions suit grosso modo les contours de La superbe voiture Ferrari testarossa Qui est apparu dans les années 1980 sur les routes du monde, Produite par la célèbre firme italienne Ferrari.

Les implications de ce design particulier 

En effet il faut enlever de la peau et de la graisse interne dans la partie de la paupière supérieure qui est la plus proche du nez, là où la peau est très fine et plissée; il faut aussi enlever une quantité de peau variable au niveau de la paupière supérieure tout en laissant au moins 10 à 12 millimètres de peau sainee au dessus des cils de façon à ce que la patiente puisse assez facilement se maquiller;

 Le dessin suit également à l'extérieur de la paupière, dans la région proche de la tempe, les plis de la patte d'oie où il faut enlever une quantité de tissus variables- de façon à alléger la chute de la peau dans la région de la tempe ce qui peut permettre  dans certains cas d'eéviter depratiquer un lifting temporal ou un relèvement du sourcil lui même;

La conservation de la forme de l'œil et des paupières est essentielle dans cette technique

En utilisant ce dessin on peut ainsi grandement améliorer le regard tout en préservant la forme générale du regard  puisqu'on ne change  absolument pas le regard, ce qui se produit malheureusement si on enlève de la peau uniquement au dessus de la paupière elle même sans déborder  vers les coins des yeux, ce que pêrmet la technique "ferrari";

Des patients suivis pendant 30 ans et une statistique sur 3 ans

Une statistique de 50 cas sur 3 ans a permis de montrer que les résultats étaient bons avec des minimes complications qui concernent surtout une insuffisance de résection de peau dans le coin externe de la pauîère tombante, ce qui peut être retouché assez facilement par le chirurgien sous anesthésie locale dans un 2è temps afin de corriger ce défaut minime mais qui affecte les patients, souvent des hommes d'ailleurs!