minute 35: le dr Mitz évoque la fiabilité en microchirurgie

Un algorithme intéressant dans le traitement des thromboses veineuses après microchirurgie

                                            Dr Karen Evans

Un algorithme intéressant dans le traitement des thrombosesveineuses après microchirurgie

Un remarquable article écrit par une équipe chirurgicale de Washington dirigé par le docteur Karen k Evans a mis au point un algorithme de traitement anticoagulant dans le cadre de la microchirurgie notamment celle qui consiste à réparer les membres après un accident grave comportant une dévascularisation. 

Cette étude a concerné 219 patients ayant subi une opération microchirurgicale de réparation, avec une étude très précise de leur pathologie antérieure et des risques d'hyper coagulation éventuelle que chacun de ces patients pouvait présenter. 

Le taux de succès de leurs  micro-anastomoses  est de 96,8 % des cas opérés, chiffres qui témoigne de la qualité technique des différents chirurgiens qui travaillent dans cette équipe, dont la moitié semble être des femmes; cela fait du bien au moment où l'on discute de l'importance de la féminisation en matière de chirurgie plastique réparatrice et esthétique! 

De ce que j'ai compris, leur traitement anticoagulant combine de l'aspirine à la dose de 350 mg par jour et un traitement par lovénox à dose efficace. 

Cette équipe n'hésite pas à utiliser des anticoagulants par voie intraveineuse dans les cas de reprise chirurgicale pour thrombose ou complications vasculaire inattendue en post-opératoire. 

En conclusion en plus de la surveillance post-opératoire et de la nécessité de réopérer au moindre doute les cas où la vascularisation semble ne pas être parfaite en post-opératoire, les auteurs attribuent à ce protocole thérapeutique un rôle important dans le triomphe de l'acte chirurgical face au drame qui est représenté par la thrombose vasculaire et la nécrose des tissus qui s'ensuit.

Sauvetage des membres inférieurs à la suite de fracas ouverts

 

 

Sauvetage des membres inférieurs à la suite de fracas ouverts 

 

Une importante étude en chirurgie réparatrice porte sur la meilleure technique de reconstruction les traumatismes graves des membres inférieurs avec fracture du tibia et exposition osseuse : ce que l'on appelle communément une fracture ouverte. 

Les docteurs Nicole Zelenski Dans l'équipe de Steven Morand, chirurgien à la célèbre Mayo clinique de Rochester et une autre équipe chirurgicale d'Atlanta ont étudié le devenir de 118 patients présentant des fracas ouverts de jambes À un stade grave qui autrefois aurait imposé une amputation. 

Grâce aux techniques les plus modernes, 90% des patients on peut conserver leur membre inférieur ; 

L'étude porte surtout sur quelle est la meilleure façon de réparer les dégâts parfois impressionnants que l'on peut constater chez ses patients souvent polytraumatisés. 

Parmi les différentes techniques qui ont été utilisées, on peut citer : 

1) La réparation osseuse obligatoire dans un premier temps 

2) la revascularisation par des méthodes micro chirurgicales 

3) le difficile problème de la couverture cutanée qui constitue l'essentiel du problème que cette équipe chirurgicale a essayé d'évaluer pour déterminer quelle est la meilleure façon de procéder. 

Mon maître Raymond Vilain fondateur de SOS main à l'hôpital Boucicaut en 1973 avait aussi imaginé le concept Vop Ou vaisseau os peau, ce qui permettait à un seul chirurgien bien formé de réparer d'une façon efficace et subtile à la fois ces très graves plaies des membres. 

La reconstruction des parties molles qui est envisagée dans cet article (paru dans le plastic et reconstructive surgery journal de mars 2023) A fait appel à plusieurs procédés allant depuis des lambeaux locaux, parfois même sophistiqués tels des lambeaux fascio cutanés ou des lambeaux locaux en oméga, Mais aussi à des lambeaux pris ailleurs sur le corps ébranché par microchirurgie au niveau de la jambe traumatisée, afin de reconstruire un environnement musculaire bien vivant. 

Le verdict de leur série et sans appel : ce sont les lambeaux musculaires qui ont gagné toutes les batailles, faisant mieux pour consolider l'os exposé est cassé que tous les autres lambeaux locaux. 

C'est dire combien la notion d'apporter de l'énergie vitale par le biais des vaisseaux Re-anastomosés est importante pour le processus de cicatrisation et de consolidation. 

Il reste à discuter quel est le meilleur moment pour pratiquer ces opérations importantes et qui dure longtemps en salle d'opération ; le père de cette méthode est un chirurgien malheureusement trop tôt disparu, le docteur Marko Godina Qui avait plaidé en 1986 pour la pratique en urgence immédiate de cette technique microchirurgicale. 

Cela correspond parfaitement à l'expérience que nous avions eue à l'hôpital Boucicaut, ou ces patients ont été traités en urgence absolue; dans l'article américain dont nous parlons, les auteurs préconisent plutôt cette chirurgie de réparation au 3e ou 4e jour chez un patient stabilisé au niveau hémodynamique, en inscrivant l'opération dans un programme à froid et non plus en urgence absolue: préférence est donnée à ce qu'un chirurgien expérimenté vienne faire l'opération plutôt qu'un chirurgien qui opère en urgence sans avoir les qualifications nécessaires. 

Parmi les lambeaux utilisés en microchirurgie, dont il existe une grande variété, les lambeaux musculaires les plus efficaces ont été le lambeau de grand dorsal et les lambeaux de la face antérieure de cuisses. 

Chez les patients qui ont subi une réparation avec des lambeaux locaux, nombreux ont été ceux qui ont nécessité plusieurs temps opératoires successifs pour parvenir à la guérison  

Donc priorité à la micro chirurgie réparatrice par des lambeaux musculaires bien calculés pour éviter le plus possible d'amputation! 

une intuition géniale du PR MAURICE MIMOUN, le lambeau d'aide vasculaire!

 

le Pr Maurice Mimoun

avant pied sauvé par le dr Hong qui a pratiqué un lambeau libre 
vascularisé  sur des lésions post diabétique

Une belle aventure pour une découverte française publiée en 1988 par le Pr Maurice Mimoun

 

 

 

Un récent article du journal Américain plastic & reconstructive surgery de  juin 2022 fait état de la possibilité du sauvetage des orteils ou du pied chez des patients diabétiques grâce à des techniques de microchirurgie réparatrice.

 

Il s'agit d'une équipe coréenne dirigé par le professeur Joon Pio  Hong; Les chirurgiens de cette équipe  ont comparé les possibilités de survie  des tissus locaux au niveau des pieds ulcérés et infectés, chez des patients diabétiques: Certains ont été amputés, mais d'autres ont subi une tentative de chirurgie reconstructrice par un transfert microchirurgical de tissu prélevé ailleurs en zone Saine  sur le corps du même patient. Bien entendu il s'agit d'une opération très délicate,  dont les résultats ont été comparés à des patients analogues ils n'ont pas subi ce type d'opération de la dernière chance pour la survie de leurs extrémités.

Les résultats sont probants: Bien que considérée comme très dangereuse, la technique réparatrice par microchirurgie a permis non seulement de sauver les extrémité menacées, mais a de plus permis d'améliorer le développement d'une circulation locale des capillaires et des vaisseaux sanguins, d'où une meilleure trophicité et une survie de ce qui paraissait condamné. Un des objets de cette étude est de fournir la preuve d'une meilleure vascularisation grâce au transfert de tissu en étudiant les phénomènes d'oxygénation locale et de micro vascularisation.

Dans leur article, les auteurs de l'équipe chirurgicale font référence de façon discrète mais néanmoins claire et honnête, à des travaux du professeur Français Maurice Mimoun, qui a publié en 1989, avec le docteur Hilligot, un article appelé “ le lambeau nourricier:”, Dont le concept de base est révolutionnaire car il consiste à dire que ce lambeau sera comme une femme de ménage: il fera le nettoyage des tissus non vitaux et va recoloniser sur le plan vasculaire les tissus qui sont à la limite de la nécrose, par manque de perfusion.

 C' est exactement le concept que les chirurgiens coréens ont utilisé dans de nombreux cas bien suivis, et non pas sur un seul ,comme dans l'équipe du professeur Baux à l'hôpital Saint-Antoine, à Paris en 1987, où le jeune docteur Maurice Mimoun faisait ses armes, brillamment.

Maurice Mimoun avait donc  osé publier, d'abord dans un journal scientifique français, un cas de sauvetage d'un  membre infecté chez un patient artérioscléreux et diabétique; sa tentative fut couronnée de succès, le membre sauvé; dans l'incrédulité de la communauté chirurgicale, cette tentative ne remporta pas l'adhésion de la majorité des chirurgiens de l'époque. Heureusement cet article fut aussi publié en anglais cette fois dans le même journal américain que celui dont je vous parle(le PRS), 2 ans plus tard; mais aujourd'hui on ne peut qu'être impressionné par la précocité et l'intuition du professeur Maurice Mimoun qui depuis a fait une extraordinaire carrière hospitalière.

Le professeur Hong est devenu un fervent adepte de cette méthode réparatrice, car il a publié plusieurs articles à ce sujet. Il fait état de 37 patients opérés selon cette technique avec un grand succès.

 

 

The nutrient flap: a new concept of the role of the flap and application to the salvage of arteriosclerotic lower limbs.

Mimoun M, Hilligot P, Baux S.

Plast Reconstr Surg. 1989 Sep;84(3):458-67.

The nutrient flap is a new concept of the role of the flap. It has three functions: (1) it provides supplementary blood flow to ischemic zones, (2) it assists venous drainage in regions of venous insufficiency, and (3) it induces the formation of a capillary …

 

[The nutrient flap. Its application in saving lower limbs involved in stage IV arteritis].

Mimoun M, Hilligot P, Kirsch JM, Kuhlman JN, Baux S.

J Chir (Paris). 1988 Jun-Jul;125(6-7):431-9.

PMID: 3209638 French.

The skin covering role of the nutrient flap is only accessory. However, this role is essential for an ordinary flap. In stage IV arteriosclerosis of the lower limbs when classical revascularization techniques cannot be performed, the nutrient flap …

 

Hong JP, Oh TS.

An algorithm for limb salvage for diabetic foot ulcers.

Clin Plast Surg. 2012 Jul;39(3):341-52. doi: 10.1016/j.cps.2012.05.004. Epub 2012 May 30.

 

Hyunsuk Peter Suh, Changsik John Park, Joon Pio Hong

Special Considerations for Diabetic Foot Reconstruction

J Reconstr Microsurg

. 2021 Jan;37(1):12-16 2021 Jan;37(1):12-16. doi: 10.1055/s-0040-1714431. 2020 Aug 13.

 

Allogreffes humaines du visage et des mains: L'impulsion décisive du professeur Jean-Michel Dubernard.

 

patient greffé du visage avant après
le Pr Benoit Lengelé
le pr Dubernard et le greffé des mains
Allogreffes humaines du visage et des mains: L'impulsion décisive

 du professeur Jean-Michel Dubernard.

Les Allogreffes de mains et de visage ont commencées au 20e siècle,

sous l'impulsion notamment du professeur jean-Michel Dubernard, auquel l'Académie 

de chirurgie a rendu un solonnel hommage le 7 septembre 2021; 

Cette séance fut mémorable à plus d'un titre. 

Le professeur Jean-Michel Dubernard a eu une formation d'urologue.

Il s'est intéressé auxgreffes d'ilôts pancréatiques le pour traiter 

le diabète grave de type 1, au cours d'un stage aux États-Unis; très impliqué 

dans les bouleversements  de la société, il a eu aussi un rôle

politique en tant que député réélu maintes fois de la région lyonnaise;

il est à l'origine de la création de la Haute Autorité de santé(HAS) chargée

 d'examiner et de réguler les dispositifs médicaux mais aussi d'améliorer

 les soins et les algorithmes décisionnels médicaux, par des recommandations

 soigneusement étudiées puis émises aux fins de certification des 

professionels de santé; 

Parallèlement, son esprit inventif l'a conduit a réaliser

 la première greffe mondiale d'une main chez un patient amputé, 

contre l'avis de tous ses collègues, inquiets du traitement

antirejet à vie nécessaire; puis il a impulsé une greffe  des

 deux avant-bras chez un autre blessé,qui les porte toujours avec satisfaction; 

enfin il a participé à la première greffe mondiale du visage réalisée 

par le professeur Devauchelle et son équipe à Amiens sur 

Isabelle Dinoire,dont le visage avait été dévasté par la morsure d'un chien; 

L'hommage qui lui a été rendu par un  philosophe 

neurophysiologiste(pr Emmanuel Meunier),  un chirurgien impliqué

 dans le système de santé(pr BELGHITI), fut complété par un exposé 

impressionnant du professeur Benoît Lengelé, officiant

 à l'Université de Louvain en Belgique; ce chirurgien plasticien 

professeur d'anatomie, remarquable dessinateur au tableau noir ,

 à l'esprit très large et artistique nous a exposé ses derniers

 travaux révolutionnaires: Il ne s'agit rien de moins que de mettre au point

 des homogreffes d'organes, notamment du visage et des doigts, 

en les déspécifiant: On enlève tous les tissus immunologiquement 

compétents susceptibles d'entraîner une réaction de rejet 

de l'hôte contre le greffon,mais en conservant tout l'architecture 

matricielle vivante, y compris les nerfs et les vaisseaux, 

ainsi que la structure fibreuse dermique maintenant

 l'architecture constitutive  des formes: En procédant ainsi, en rebranchant 

les vaisseaux et les nerfs par microchirurgie, on pourrait reconstruire

 pratiquement tous les organes abîmés, en prélevant leur équivalent

 sur un sujet décédé et librement donneur d'organe. Le sang

 du receveur réoccuppe les  territoires vidés, les colonise, 

les accepte sans rejet;

Ces techniques sont assez avancées de façon expérimentale,

 mais non encore appliquées chez l'homme; 

En tout cas c'est la démonstration que le champ de la 

chirurgie plastique reconstructrice  et esthétique reste un vaste domaine

 d'innovations potentielles, dans lequel le professeur

 Jean-Michel Dubernard avait creusé des sillons préliminaires.

La structure des petits vaisseaux sanguins

La structure des petits vaisseaux sanguins






La structure des petits vaisseaux sanguins et fait de plusieurs couches d'épaisseur différent au niveau des artères des veines et des lymphatiques;

Sur le dessin qui représente une petite artériole,  on peut distinguer 3 couches différentes:

1. L’intima qui est  la couche en contact des  globules rouges  et du sang circulant, faite d'un endothélium cellulaire  mince et  fragile
2. La média,  et une couche plus épaisse  comportant des fibres musculaires,  celle-ci peuvent se serrer ou se dilater  en fonction de la nécessité de la circulation sanguine
3.  L’adventice  qui est la couche extérieure,  protège les vaisseaux sanguins;

Nous avions observé au cours de la pratique des réimplantations digitales qu’il  pouvait exister un décollement entre l’intima  et la média, ce qui rendait  très difficile la réussite de la microchirurgie Réparatrice!

c'était notamment le cas  lorsqu'il existe un écrasement des tissus,  entraînant une dissociation des couches  des vaisseaux sanguins, Et dont la conséquence était une thrombose vasculaire  avec nécrose distale…

 il semble  que la pathologie  entraînée par  le covid-19 a Quelque chose  à voir  avec ses altérations de l'intérieur des vaisseaux sanguins  notamment des artérioles,  d'où il s'ensuit l'apparition de thrombose  vasculaire;  un des moyens de remédier à cet état consiste à utiliser   un traitement anticoagulant  pour  fluidifier  la circulation du sang dans les vaisseaux  concernés! 

hommages à Raymond Vilain, et Yves Gerard Illouz

au cours du dernier congrès des chirurgiens plasticiens(SOFCPRE) , à Paris, au beffroi de Montrouge,  des hommages ont été effectués à de  grands maîtres français de la chirurgie plastique;
celui à Y.G.ILLOUZ a été effectué en séance plénière,devant un large public: grâce aux drs Dardour et Glicenstein, la séance a permis de mieux cerner l'apport considérable de l'inventeur de la liposuccion par tunnellisation, à la vie quotidienne et l'esthétique des femmes trop enrobées de graisses génétiques , ces amas qui ne partent pas autrement que par aspiration modelante!
L'hommage à Raymond Vilain, que j'ai suscité, s'est lui passé en  toute petit comité,malheureusement!
Or ce grand chirurgien, habile et moqueur, aux aphorismes éclatants, et d'une ironie parfois cinglante, a inventé l'écologie microbienne,la consultation de la silhouette, a fondé SOS MAINS HOPITAL BOUCICAUT, et imposé aux administratifs, parfois en retard d'une réforme ou décision,une action rapide que sa connaissance des journalistes finissait par imposer, sinon riposte médiatique virulente et dévastatrice!
Ces deux chirurgiens disparus en 2015, après la disparition de Daniel Marchac en 2014, ont troué la fantastique génération des novateurs français du bistouri....

raymond vilain

daniel marchac

yves gerard illouz

microchirurgie révolutionnaire:homogreffe d'utérus réussie!

                                  progrès considérable!
une équipe suédoise a réussi une greffe d'utérus d'une donneuse à une femme vivante privée d'utérus!!
Opération fort délicate,par microchirurgie sur les artères et veines utérines,et fixation aux éléments anatomiques de stabilisation;
La patiente greffée il y a plusieurs années a donné naissance à un bébé vivant de 1700 gr,accouché prématuré par précaution!
Espoir extraordinaire pour les patientes ayant du subir une hystérectomie pour cancer,ou mal-formées!
un grand bravo pour cette équipe qui permet de relancer le débat sur la fécondation et la grossesse pour autrui!