dimanche 4 décembre 2022

Un chirurgien d'un certain âge est il capble de bien opérer?


 ci dessous un bel,article dans lequel j'apparais  écrit par la talentueuse journaliste LIN PHAM


Une question cash mais qui a son intérêt pour le patient. Un chirurgien plasticien âgé a t-il toujours la main ? Est-il au fait des dernières techniques ? C’est un peu ce qu’on se demande, sans toujours oser le faire. Eh bien j’ai eu ce culot ! 😉

 

Je remercie chaleureusement les deux spécialistes qui se sont prêtés au jeu de mon questions/réponses même si l’un d’eux a préféré témoigner de façon anonyme car il a, dit-il, « la coquetterie assumée de ne pas vouloir dévoiler son âge » (trop mignon). De fait, c’était un peu délicat d’aborder ce sujet avec eux. Mais le point ayant été soulevé à plusieurs reprises par mes lectrices, je me devais d’y apporter un éclaircissement.

Le cas qui revient le plus fréquemment : « J’ai été opérée, il y a 25 ans, par untel. J’étais très contente du résultat. Mais aujourd’hui, pour une autre opération, j’hésite … ». Alors, qu’en disent les principaux intéressés ? Ces patients ont-ils raison de s’interroger ? « Je l’ai moi-même eue plusieurs fois cette question et je la comprends parfaitement. Toutefois, si les patients ont raison de se la poser, ils n’ont pas forcément raison d’hésiter … » réplique le Dr Vladimir Mitz.

 

Y a-t-il une limite d’âge pour les chirurgiens pour opérer ?

Absolument aucune. Un spécialiste en pleine possession de ses moyens et toujours animé par son métier peut très bien opérer jusqu’à ses 80 ans et même au-delà. Aucune loi ne le lui interdit. La limite est simplement celle posée par les assurances, qui refuseront bien sûr de continuer à prendre en charge un médecin s’il accumule les casseroles.

Of course, un chirurgien âgé n’a pas le même rythme que ses jeunes et fringants collègues. Au lieu de réaliser 4 à 5 par interventions par jour par exemple, il n’en acceptera qu’une ou peut-être moins encore (généralement celles où son geste offre, selon, une vraie valeur ajoutée pour le patient sinon à quoi bon ?). Comme l’explique notre invité mystère : « Je suis très expérimenté en rhinoplastie primaire. Mais pour les rhinoplasties secondaires – corrections d’une première intervention, ndlr- , il y a plus spécialisé que moi. Je n’ai plus la vanité de dire que je sais tout faire ni la tentation de me lancer des défis ridicules alors, je n’hésite pas à réorienter les patients concernés vers des confrères plus qualifiés ». N’étant plus dans la course à la réussite, le chirurgien est clairement plus détendu. Il prend beaucoup plus de temps pour ses consultations et montre souvent aussi plus d’empathie envers son patient.

 

Un chirurgien âgé a-t-il toujours la main ?

C’est la première question que se posent les patients. Mais c’est ce qu’il y a de plus facile à vérifier. Vous prenez rendez-vous et constatez par vous-même !

« Ce qui fait peur aux gens surtout, c’est la main qui tremblote. Mais ça, en consultation, vous vous en rendez vite compte si le chirurgien remplit ou les conditions physiques et intellectuelles pour prendre en charge votre opération. L’âge physiologique et l’âge du passeport ne sont pas toujours corrélés. Personnellement, je fais du sport quotidiennement, je ne bois pas, je ne fume pas, je ne me suis jamais senti aussi en forme !  Et je suis surtout bien moins stressé que dans mes jeunes années. Comme disait le peintre Henri Matisse, « On ne peut pas s’empêcher de vieillir mais on peut s’empêcher de devenir vieux »»  indique notre anonyme.

« L’autre point fort du chirurgien plus âgé, c’est qu’il a été confronté, au cours de sa carrière, à absolument toutes les situations et connaît par cœur les ficelles du métier. Il n’a pas le geste hésitant. Il travaille vite, ce qui est un très bon point pour le patient qui bénéficie en prime d’un temps d’intervention plus court, donc d’une récupération post-op plus facile. J’ai lu dans une récente publication que le taux de complications chez les chirurgiens d’un certain âge était d’ailleurs inférieur à celui des jeunes médecins … » enchaîne le Dr Vladimir Mitz. Et pour cause : un chirurgien qui a des dizaines d’années de pratique derrière lui sait parfaitement anticiper les risques.

Enfin, pour vous rassurer complètement, il ne faut pas oublier que le spécialiste ne travaille jamais seul au bloc. Si vous redoutez la main qui tremble, rappelez-vous qu’il est entouré de tout un staff : infirmières, médecin anesthésiste, etc. Donc, à la moindre défaillance, soyez sûrs qu’ils sauront écarter gentiment Papy, s’il sucre un peu trop les fraises. Et puis, tout de même, les bons chirurgiens ont une éthique ! Ils savent quand l’heure est venue de se retirer. Et si certains veulent jouer les prolongations, ils peuvent cesser d’opérer mais conserver une consultation de médecine esthétique à leur cabinet. On en a connu des comme ça qui ont occupé le terrain (toujours avec autant de succès qui plus est) jusqu’à leurs 90 ans !

 

Un « vieux » chirurgien est-il au courant des dernières techniques ?

Tout dépend de la personne à laquelle vous avez à faire, évidemment. Ne reste curieux que celui qui l’a été tout au long de sa vie ! En tous les cas, les chirurgiens de renom sont souvent à l’origine de techniques qui ont fait école, comme le Dr Mitz qui a découvert le SMAS, l’enveloppe qui recouvre les muscles et qui a amené à une toute autre façon de réaliser les liftings. La jeunesse continue donc de se former chez eux. Et leur curiosité envers les nouvelles techniques et technologies est insatiable. A tel point que beaucoup continuent de parcourir les congrès à travers le monde et de publier dans des revues scientifiques. Mais c’est sûr, on n’apprend pas à des vieux singes à faire la grimace. Quand on leur parle de « nouveautés », encore faut-il que c’en soient vraiment ! Ils ne s’emballent plus pour un rien.

 

Comment un chirurgien âgé peut-il me garantir un bon suivi à son patient ?

Ah, ça, c’est la question la plus importante selon le Dr Mitz. « Dans la plupart des interventions, le suivi court sur une année, il est facile de le gérer. Mais dans le cas d’implants mammaires, qui doivent être surveillés au long cours, il faut en effet pouvoir garantir au patient un relais sérieux avec un plus jeune chirurgien, qui connaît votre technique, le jour où vous prendrez votre retraite. C’est un vrai sujet, à mettre sur la table dès la première consultation donc» conclut le spécialiste.

Voilà. Je ne sais pas vous, mais personnellement, je suis à 100 % convaincue par les arguments. Je suis moi-même suivie par un médecin qui n’est pas un lapin de six semaines et dont j’apprécie énormément le recul, important pour freiner les ardeurs. Avec lui, je sais que je n’en ferai jamais trop. Alors, si la main a toujours la même virtuosité, je dis mille fois « oui » au papy chirurgien !

 

Les experts : 

Dr Vladimir Mitz et notre invité mystère 

samedi 26 novembre 2022

Le Botox, un produit miracle?

 Le Botox, un produit miracle?



 

Dans les années 1980, le couple Jean et Alastair Carruthers, mari et femme médecins, traitent un blépharospasme infantile (sorte de TIC de la des paupières qui ferme l'oïl) et constatent une diminution des rides du front. la communauté chirurgicale est sceptique… sinon moqueuse!

Le développement des recherches et des pratiques utilisant cette toxine mortelle à haute dose, la toxine botulique d'origine microbienne, conduit actuellement à plusieurs types de Botox différents, générant un business de milliards de dollars ou euros !

L'utilisation en pratique par les chirurgiens et les médecins esthétiques prouve quotidiennement l'incroyable efficacité et la pérennité des injections si simples à faire (en réalité pas si simple que ça...)

Personnellement je suis devenu un grand amateur des injections de botox qui ont remplacé pratiquement complètement les grands liftings frontaux d'autrefois, et d'autres opérations où on affaiblissait chirurgicalement les muscles des rides du lion, où les muscles de la patte d'oie, où les cordes platysmale.

Les photos ci-jointes montrent le résultat après un mois d'application de 8 piqûres de botox au niveau du front, calculées pour un effet maximal ; dans ma pratique je refais cette injection un mois après la première pour en pérenniser les résultats et prolonger la durée d'action.

Il y a certes des patients résistants au botox pour lequel trois ou quatre injections successives ne donneront pas le résultat escompté : Ce taux d'inefficacité ne dépasse pas 5% des cas traités.

 

dimanche 20 novembre 2022

PASSOT ET DUBOIS, les promoteurs mondains de la chirurgie esthetique après la guerre 14-18

 


PASSOT ET DUBOIS, les promroteurs mondains de la chirurgie esthetique  après la guerre 14-18

Si Suzanne Noël chirurgienne pionnière de la chirurgie esthétique à la belle époque est devenue quelqu'un de très connue, avec même une bande dessinée pour rappeler son destin extraordinaire, il faut  reconnaître que d'autres praticiens de l'époque ont fait plus de chirurgie réparatrice des gueules cassées; grâce à Hippolyte Morestin, prodigieux chirurgien innovant et habile, plusieurs de ses élèves dont DUBOIS et surtout Raymond Passot méritent d'être reconnus à leur juste valeur. Notamment le docteur Raymond Passot, disparu très jeune, mais qui a effectué ses obligations militaires et effectué beaucoup de chirurgie réparatrice en 14-18. Ce qui est le plus paradoxal dans la carrière de Raymond Passot, c'est qu'il se fit le chantre de la chirurgie esthétique: Avec son ami Raymond DUBOIS, il fréquentait la belle société après la guerre de 14-18. Il est l'inventeur . de  nombreuses innovations en matière de chirurgie esthétique; avec son maître Morestin, Passot développa par une opération révolutionnaire de réduction mammaire; mais c'est surtout en tant que sculpteur de visage, titre d'un de ses livres fondateur de la chirurgie esthétique, que Raymond Passot développa sa célébrité. En 1914, raymond Passot vit débarquer des gueules cassées, ce qui pendant la guerre et après conditiona son goût de la retouche chirurgicale pour en faire un vrai sculpteur de chair. Passot écrivit de nombreux articles scientifiques illustrés par son compère DUBOIS, lui-même chirurgien esthétique mais aussi très doué pour les arts graphiques. Il fit la promotion des opérations anti-rides et la correction des ptôses mammaires; l'augmentation mammaire se faisais par des greffes de Graisse ou par transfert de la graisse de l'épiploon, langue graisseuse qui nettoie les intestins  à l'intérieur du ventre. Après la mort prématurée de Raymond Passot en 1933, Raymond-Dubois continua d'exercer cette chirurgie esthétique auprès des vedettes de l'époque, et fut parfois raillé comme nous le sommes encore aujourd'hui, par un milieu littéraire hostile à ces transformations du visage et du corps: Certains articles de Léon Paul Fargue restent d'une actualité acide...

mardi 8 novembre 2022

 Créer une beauté selon le nombre d'or a été le rêve de nombreux chirurgiens esthétiques mais particulièrement celui du docteur Bon qui a écrit un livre sur le sujet. Je rappelle que le nombre d'or est égal à 1,62 environ; c'est une proportion idéale entre la longueur et la largeur d'un rectangle, ou celui des  proportions des temples grecs dont
celui d'Athènes. On retrouve cette proportion très particulière dans les spirales des galaxies, et celle de certains coquillages; mais si cette proportion est utile pour révéler un équilibre que l'on peut qualifier de beau, elle n'est absolument pas nécessaire pour engendrer la beauté absolue; celle-ci varie en fonction de très nombreux paramètres, dont l'asymétrie providentielle, ou des déséquilibres de rapport de volumes ou de courbes qui plaît au regard au moins autant que la perfection du nombre d'or. Quand le chirurgien esthétique sculpte une poitrine ou refait nouveaux nez, il ne tient pas compte des proportions calculées sur le nombre d'or d'une façon rigide, mais tient compte davantage de l'aspect général du corps ou du visage pour rendre son travail chirurgical le plus naturel possible. C'est cela qui provoquera un assentiment générateur d'un sentiment de beauté. D'ailleurs les études centimétriques mesurées sur un grand nombre de visages considérés comme très beaux(écart des yeux, forme et longueur du nez, formes et dimensions de la bouche, etc...) n'ont révélé que disparité sans pouvoir affirmer de règles précises pour assurer un résultat de type beauté absolue!

jeudi 20 octobre 2022

La réfection des piliers du sein est une technique nécessaire pour obtenir un joli galbe mammaire

la réfection des piliers du sein est une technique nécessaire pour obtenir un joli galbe mammaire! 

Les opérations de plastie mammaire par réduction ou lorsque l'on veut traiter une ptose mammaire, impliquent la reconstitution de 2 piliers glandulaires mammaires interne et externe, comme les piliers soutenant la voute dans une église gothique vont permettre l'obtention^d'un jolie=  sein projeté et stable dans le temps. 

Cette réfection des piliers est donc un temps fondamental au cours d'une plastie mammaire moderne 

La forme de ces piliers est complexe, on les obtient en sculptant la glande et la graisse sous la peau du sein; ils doivent être plus épais au niveau de la base du sein, et surtout ils doivent être suturés ensemble pour étayer le nouveau sein, et ne laisser aucun espace mort en profondeur. Parfois l'utilisation d'un clamp spécial peut permettre un rapprochement idéal des structures. 

Il existe de nombreuses méthodes de plasties mammaires contemporaines, mais toutes ont en commun ce temps  essentiel de la réfection des piliers mammaires, gages de la création d'un nouveau sein idéalement projeté et stable.








mercredi 28 septembre 2022

 

Solitude au bloc opératoire en ces temps troublés


En cette période troublée où la gestion nationale des problèmes de  santé en France laisse à désirer et ressemble à une déroute économique, il me paraît opportun de rappeler la grande solitude du chirurgien en salle d’opération -en dépit de la présence de l’ anesthésiste, d’infirmières diplomées (IBODE), des aides opératoires et autres intervenants occasionnels.


le chirurgien est un homme seul mais pas isolé


Nous sommes seuls à tenir le bistouri, en fin de compte, même si un robot venait à s’intercaler entre la chair fragile du patient et nous. Ce n’est pas un jeu que d’opérer un être humain ni une partie de  simulateur.Les avocats guettent nos ratés plus ou moins allégués par des patients habitués maintenant à la google instantanéité.Les formulaires, procédures, check lists sont là pour éviter que nous fassions des erreurs grossières, mais tout autour des microbes et virus sont aux aguets comme des chasseurs de proie au cours d’un safari Africain! 


Les infections nosocomiales sont plutôt rares

Les infections “nosocomiales” sont une menace permanente malgré des gestes de désinfections tatillons et tenant d’une véritable mythologie de la prévention!

En plus de la dextérité indispensable pour ouvrir prestement , opérer efficacement , recoudre joliment, il faut assurer une présence humaniste avant l’intervention, faire les bons choix techniques, absorber la courbe d’apprentissage et assumer les échecs post opératoires, décider les  reprises opératoires parfois en urgence, rassurer les familles et  rétablir la confiance en lui même et en nous d’un patient très méfiant devant les structures branlantes de notre système de soins.


Des revenus en baisse constante, la sécu limite les dépassements


Le volet économique est désastreux, car les rémunérations qui faisaient autrefois la position d’un chirurgien et de son équipe n’ont pas été réellement réévaluées depuis 50 ans!

de notable autrefois, le chirurgien est devenu vulgaire prestataire de service , impliqué dans toute mauvaise évolution post opératoire  , qu’on qualifie alors de conséquence d’un manque d’information préalable ou d’une perte de chance, ou de non respect du rapport bénéfice risque;

Beaucoup de collègues partent en retraite dès que possible, harassés de soucis qu’ils ne désirent plus assumer.


Je reste actif, essayant de faire pour chaque patient , un chef d'oeuvre opératoire


Pour ma part je continue d’opérer, car la chirurgie réparatrice et esthétique a ceci de particulier qu’elle concilie le désir de beauté et de grâce avec une nécessaire virtuosité technique qui en font une spécialité unique en son genre.



mots clefs

chirurgie esthétique, bloc opératoire, solitude chirurgien, chirurgie esthétique paris,


jeudi 1 septembre 2022

Tatouage et détatouage

 

Tatouage et détatouage...

L'actualité récente vient de donner un coup de projecteur sur les techniques de détatouage...

La rédaction de "Mine d'infos" a demander au Dr Vladimir Mitz de faire le point sur le sujet pour ses lecteurs.


Un article à lire avant de se faire faire un tatouage. Si vous décidez de franchir le pas conserver à l'esprit qu'un tatouage "noir & blanc" est beaucoup plus facile à détatouer...

Tatouages et détatouages 

Par le docteur Vladimir Mitz 

 

Le mot tatouage provient de l'expression tahitienne:”tatau” qui signifie tatouer;

Tout le monde connaît maintenant la résurgence explosive du tatouage,  activité qui non seulement est à la mode dans toutes les classes d'âge, Et dans toutes les régions du monde: on peut voir le nombre de boutiques spécialisées exploser dans les villes et même dans les campagnes les plus reculées… 

 

 

L'activité de pratiquer un tatouage est immémoriale,  car c'était un moyen simple d'indiquer son appartenance à un groupe social ou tribal.

Autrefois les tatoueurs était très bien établis chez les Bretons, comme le rapporte César dans la guerre des Gaules…..

 Mais jusqu'au 18e siècle l'activité des tatoueurs est le nombre des tatouages rester confidentiel peut-être à cause de l'interdit judéo-chrétien déposer des images incluses  sur le corps, pour ne pas offenser Dieu.

 

Mets le tatouage contemporain a une double polarité:

1) une activité d'art ou d'agrément,  afin de faire parler son corps selon des codes préétablis,  en faisant appel à des professionnels il possède des talents artistiques indubitables,  et aussi une formation attesté par des certificats  afin de conserver une hygiène des pratiques et d'utiliser des encres ou incrustations  sans caractère dangereux ou pathologiques.

2)  une activité médicale thérapeutique ou ornementale;  le tatouage est  par exemple très utilisé pour reconstruire des mamelons et des aréoles après cancer du sein( ce n'est pas ma méthode favorite car je préfère personnellement réaliser des greffes composites  qui ont l'avantage de réaliser une reconstruction en trois dimensions, Contrairement au tatouage qui ne réalise qu'une illustration en deux dimensions).

C'est aussi le cas de la possibilité de redessiner des sourcils qui ont disparu,  ou des poils de barbe dans une zone qui a été brûlée,  avec disparition des follicules pileux..

 

Il est heureux que le tatouage de marquage,  qui reste encore très employé pour identifier les animaux,  a disparu après 1945:  les malheureux prisonniers des camps de concentration dont il reste encore très peu de survivants, ont gardé à vie ces tatouages infamants constitués d'un seul numéro d'identification à 6 chiffres ,qui abolissait complètement leur véritable identité…

Une forme de tatouage que j'ai été amené à observer très particulière est celui des tatouages de prison:  ces tatouages sont une véritable langue codée,  dans certains cas elle est très infamante comme l'inclinaison des traits vers le bas au coin de la paupière inférieure,  que signifie que le sujet à accepter la sodomie, Et est devenu l'esclave sexuelle d'un boss!

 Le détatouage dans ces cas  est particulièrement délicat et compliqué au niveau technique afin que la cicatrice ne reproduise pas le tatouage initial;  il faut donc complètement modifier la direction du trait cicatriciel en pratiquant une plastie en Z afin d' inverser  la direction des traits! 

 

Détatouages au laser ou détatouages chirurgicaux ?

Certes actuellement la mode des tatouages l'immense majorité de ceux qui ont recours à des spécialistes et des artistes avertis qui  travaillent dans des conditions de sécurité;

 bien sûr il faut se méfier considérablement des tatouages occasionnels qui pourrait utiliser des substances dangereuses nocives moi j'étais trop profondément puisque il ne faut pas dépasser une profondeur de 4 mm maximale au cours des tatouages cutané habituels; c'est pourquoi ces spécialistes utilise des dermographes électriques  et des encres spécifiques.

 

Mais pour un petit nombre d'individus,  il se pose la question d'un retour en arrière:  comment enlever un tatouage qui ne plaît plus,  qui s'efface,  ou qui témoigne d'un amour révolu voire détesté..

Pour ces revenants à l'état antérieur,  l'utilisation des lasers par des dermatologistes rompus à l'utilisation de ces faisceaux lumineux qui peuvent brûler gravement s'ils sont mal utilisés,  demeure le moyen  principal  pour effacer des tatouages mal-aimés,  à des prix relativement importants  car il faut plusieurs séances pour parvenir au blanchiment souhaité..

Les résultats de ces détatouages par laser médicaux (dont la couleur va dépendre de la couleur du tatouage concerné) sont remarquablement bons  à condition d'avoir la patience nécessaire pour parvenir à bout  de cette tâche ingrate.

La rançon à payer parfois et la subsistance de quelques grains de couleur sous-cutanée,  ou à l'inverse d'un blanchiment exagéré de la zone qui a été traité par laser.

 L'autre solution plus radicale est une opération chirurgicale qui  se fait en général en plusieurs fois,  car il n'est pas possible d'enlever une large région de  peau tatouée,  sans créer une cicatrice vaste et laide;  le chirurgien devra donc  procéder par plusieurs excisions  étalées  dans le temps,  et utiliser dans certains cas difficiles  la méthode de l' expandeur: c'est la mise en place d’un ballon gonflable en silicone sous la peau qui est saine à côté du tatouage, afin de dilater progressivement la peau de remplacement  par des injections de sérum physiologique au travers d'une petite valve.

 le chirurgien rend ainsi la peau saine  “enceinte” , ce qui lui permet d'enlever le tatouage d'un seul coup, et de pouvoir fermer la peau en exploitant le surplus  qu'il a créé.…

 

Bien sûr c'est dommage de recourir à ces procédés onéreux car ils ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale au titre que le tatouage a été une demande esthétique pure et que son retrait n'ést en rien un acte de réparation.

 

C'est pourquoi il faut entendre un conseil de bon sens qui est de bien réfléchir avant de se soumettre à la frénésie du tatouage ornemental,  et de toujours penser, lorsqu'on y a recours, à réaliser des petits tatouages qui seront plus faciles à enlever dans des endroits discrets voire cachés  de notre corps.



photos d'un détatouage à l'intérieur de la cuisse dont le résultat final est réaliste, jamais parfait.

👉Vous trouverez sur le web de nombreux résultats de détatouages laser que le Dr Mitz ne pratique pas.


mardi 9 août 2022

Une étrange forme de crâne,

 

le crâne tout en hauteur de vladimir mitz, dessin de Laurent Cattanéo

Une étrange forme de crâne,

 Par le Dr Vladimir Mitz
 
Un beau-frère Daniel Marchac chirurgien crâniofacial infantile
 
Je me souviens de mon beau-frère Daniel Marchac grand chirurgien cranio-facial s'il en fut qui avait pris la manie sympathique de palper les crânes des nouveau-nés dans sa famille, ou dans son entourage au cours de réunions extra professionnelles.
Après avoir été l'élève de Paul Tessier inventeur de la chirurgie cranio-faciale adulte et infantile, il développa cette spécialité totalement nouvelle dans le service de neurochirurgie infantile du professeur Hirsch à l'hôpital Necker enfant malades. Il y a inventé la magnifique technique du bandeau frontal flottant’ (« front flottant ») qui laisse le cerveau pousser vers l’avant l’os frontal libre de toute attache osseuse.
Il avait cette façon douce et comme de ne pas y toucher, de passer les deux  mains sur le crâne de l'enfant, et son visage souriant soulignait qu'il venait de dépister un crâne turricéphale, ou une asymétrie pariétale significative.
Bien sûr dans ses consultations il y avait un défilé de malformations crâniennes, celle des syndromes d'Apert, ou des enfants atteints de la terrible déformation de Crouzon; mais son quotidien était le dépistage des craniosténoses (soudures prématurées des plaques osseuses crâniennes) dont il était devenu le grand spécialiste : leur traitement pour éviter la compression prématurée du cerveau sous-jacent pouvant conduire à la cécité ou à des  déficiences intellectuelles irrattrapables.
 
Des patients alertés par une déformation du crâne !
 
Tous ces souvenirs m'ont traversé l'esprit car depuis quelques temps je reçois des appels de patients habitants parfois fort loin et qui se plaignent de déformations de leur crâne, pas de neurochirurgien à proximité pour les conseiller, voire  pour intervenir.
Les demandes sont parfois confuses, les plus fréquentes étant la  constatation de bosses inquiétante, d'asymétrie qui devient visible après la perte des cheveux ou à l'occasion d'un rasage crânien choisi pour sa soi-disant esthétique contemporaine.
 
Une autre demande psychologiquement plus inquiétante est la constatation d'une rainure dans la table externe de l'os, à la suite une greffe osseuse crânienne pour réparer un nez mal opéré ; le nez une fois réparé de cette façon ne devient plus le centre des préoccupations: Celles-ci se déplacent sur le crâne, qui concentre le désir obsessionnel d'une volonté de normalisation par des substrats osseux altérés.
 
Comment réparer ?
Au mieux  par la prise de greffe osseuse, qui sont un procédé lourd avec grandes cicatrices ; ou par des injections- qui ne sont pas évidentes à réaliser- de substituts osseux ou de l’acide hyaluronique dense.
En fait les neurochirurgiens ont pris l'habitude de boucher les trous osseux qu'ils sont amenés à faire dans le crâne, au cours des trépanations, à l'aide d'une cire spéciale, la cire de Horsley.
Celle-ci peut être insuffisante, et laisser persister des petites  dépressions sous-cutanées qui irritent beaucoup les patients; les grandes pertes de substance osseuses du crâne sont réparées soit par des plaques métalliques en titane ou, ou en Tantale, bien encore par des greffes osseuses prises sur les côtes qui sont dédoublées pour gagner en surface;
Mais il s'agit d'opérations majeures, le certains collègues neurochirurgiens préfèrent utiliser le ciment chirurgical des orthopédiste on le modelant en forme de plaque crânienne adaptée exactement au trou osseux considéré; l'ajustement doit être parfait, la fixation n'est pas facile, il y a un risque de rejet d'environ 2 à 5 % par infection hématome ou autre complication imprévisible.
 
 Le crâne évolue depuis des millénaires…
 
En fait les études récentes de Paléo anthropologie des crânes préhistoriques ont parfaitement démontré que le crâne se consolide progressivement en fonction de la poussée cérébrale sous-jacente; les principaux acquis des 200000 années précédentes concernant l'homo sapiens ont été le développement de la région occipitale avec l'accroissement de volume et de connexions du cervelet, et également l'élargissement pariétal bilatéral.
Ainsi la forme de notre crâne comporte beaucoup de significations différentes; prédominance raciale originale, développement intra-utérin dans des positions de compression éventuelles, accouchement difficile avec déformation du crâne, ce normalement devrait s'arranger dans l'année qui suit la naissance.
Ainsi le palper doux que j'observais chez le chirurgien Daniel Marchac prend toute sa signification sociétale: La forme du crâne prend de nos jours une importance considérable car un grand nombre de patients masculins préfèrent avoir un crâne rasé aux formes parfaites selon leur goût propre, plutôt que de se pavaner avec une calvitie partielle dévoilant des formes de crâne irrégulières.
 La préoccupation est moindre chez les femmes, pour lesquelles la masse chevelue confiée au besoin à un coiffeur habile et imaginatif, permettra de camoufler efficacement les quelques soucis de bosse et d'asymétries que la patiente pourrait remarquer dans son quotidien.
 
Des corrections possibles par de simples injections ?
 
Mais les solutions chirurgicales ne sont pas très faciles quand il faut corriger ces asymétries: En dehors des déformations majeures dont le traitement incombe au neurochirurgiens spécialisés, les petites dépressions osseuses où les asymétries peuvent-être  remodelées par des injections d'acide hyaluronique dont la durée de persistance et en général d'une année, et qui revient assez cher(400€ par ampoule environ), ou par des séances de lipofillings(réinjection de votre propre graisse prélevé ailleurs sur le corps), mais seulement 30 % de ces cellules adipeuses vont survivre, obligeant à répéter les séances deux ou trois fois; la consistance des cellules graisseuses injectées est plutôt un peu plus molle que de l'os, mais permet quand même dans une certaine mesure de redonner du volume là où il en manque.
 
En définitive, le crâne accède à la noblesse d'un territoire soumis aux impératifs de la vision esthétique de nos contemporains, et peut donc imposer des gestes thérapeutiques qui ne sont pas banaux ni fréquents.
 
 

lundi 25 juillet 2022

lifting du visage: un livre fabuleux sur les nouvelles techniques, j'en suis!!

Un point sur la Chirurgie esthétique de la face

ou esthétic facial surgery


Un livre remarquable a été publié en 2021 par Juarez M Avelar, un ami chirurgien esthétique au Brésil, paru aux éditions Springer, avec la contribution de 105 auteurs dont 3 articles par moi-même.

Ce livre est une véritable Somme sur toutes les techniques de lifting cervico-facial ou segmentaire, de blépharoplasties, d'augmentation de volume pour rajeunir le visage. Mais un bon quart du livre traite aussi des complications après lifting cervico-facial et des possibilités d'y remédier ; pratiquement toutes les controverses modernes sont abordées décrites par les auteurs eux-mêmes qui affectionnent tel ou telle technique spécifique. Ce livre est donc une mine de renseignements et d’enseignements.

Quelques articles sortent du lot car ils apportent quelque chose de nouveau et qui mérite d'être connu.

Bien sûr au début de l'ouvrage le docteur Avelar (qui fut l'élève de Ivo Pitanguy, le roi de la chirurgie esthétique au Brésil, lui rend un hommage appuyé.

J'ai personnellement contribué à ce livre en rédigeant l'historique de ma découverte du SMAS qui a permis de renouveler les techniques de lifting en agissant sur les plans profonds. Après avoir été vilipendé, cette nouvelle conception de la structure du visage a permis l’apparition de nouvelles techniques opératoires multiplans ; certes le suédois Tord Skoog, après d’autres chirurgiens du début du siècle, s’étaient déjà aperçus qu’un feuillet dissécable(individualisable) doublait la peau du visage ; mais c’est le génial Skoog qui osa et fut le premier à opérer les muscles peauciers du cou en les sectionnant pour les retendre.

Puis après ma découverte qui permettait de comprendre la structure et la fonction du SMAS dans sa globalité, c’est un chirurgien américain, John Owsley, de San Francisco qui suivit ma démarche anatomo-chirurgicale, ouvrant à tous les collègues une nouvelle voie opératoire ;

Je décris ainsi dans ce livre la technique du lifting biplan puis celle du microlift beaucoup plus léger qui permet de concurrencer la méthode des fils tenseurs qui est pratiqué par les médecins esthétiques.

Le professeur Avelar décrit quant à lui, entre autres chapitres, une technique de tunnelisation sous-cutanée pour éviter de blesser les vaisseaux sanguins et les nerfs de surface, ce en maniant les ciseaux ou le bistouri quand on décolle les tissus pour les retendre. C'est une tunnelisation née de la technique de liposuccion imaginée par Yves Gérard Illouz en France en 1978. Un peu comme dans les microlifts que j'utilise, Avelar ne coupe pas tous les ligaments suspenseurs de la face (ligaments de Furnas) mais les libère par une douce manipulation des canules afin de pouvoir retendre les tissus de surface, en associant une liposuccion de la moitié inférieure du visage. J'ai appelé cette dernière façon de faire "le lipolift" car je l'ai aussi beaucoup utilisé pour dégraisser la moitié inférieure du visage et du cou y compris au niveau des bajoues. Cette technique permet une rétraction cutanée d'environ 20 % et peut même parfois éviter d'enlever de la peau chez les patients jeunes.

Le docteur Claudio Cardoso de Castro (qui a été le premier à décrire les différentes variantes anatomiques des muscle platysmas du cou, responsables des fanons si marqués chez certains patients âgés) a rédigé un chapitre remarquable pour montrer comment il parvient à restaurer le contour du bas du visage.

Plusieurs chapitres sont consacrés au traitement spécifique de la distension du SMAS et des techniques de sa manipulation, incisions et retension.

Mais j'ai trouvé un chapitre très important écrit par le docteur Luiz Toledo, un grand chirurgien plasticien contributeur de beaucoup de techniques innovantes en matière de silhouette plastie, et qui a écrit un article sur le lifting associé aux greffes de graisse (lipofilling), techniques volumatrices qui sont très à la mode en ce moment.

Je me souviens dans les années 1980 d'être allé à Rio de Janeiro et avoir présenté pendant le congrès national brésilien, le lifting rajeunissant et volumétrique devant un aéropage impressionnant, présidé par le professeur Pitanguy : Je décrivais alors l'augmentation faciale avec des fragments de SMAS et des injections graisseuses ciblées.

Le professeur Avelar n'a pas pu résister d'ajouter un article sur le lifting associé aux réparations des oreilles, car recréer une oreille à partir de presque rien est une de ses spécialités, marotte qui l'a poussé jusqu'à des reconstructions quasi parfaites.

Le docteur Tomas Nassif décrit sa technique astucieuse de lifting maîtrisé dans ce livre imposant.

Les complications des liftings, physiques et psychologiques sont abordées ; un chapitre concernant l’attitude réparatrice en cas de paralysie faciale iatrogène a été écrit par le grand microchirurgien et plasticien Fausto Viterbo.

Les traitements des paupières vieillissantes, par des blépharoplasties diverses, les liftings régionaux ou segmentaires sont présents dans l’ouvrage, et aussi les liftings purement endoscopiques sans cicatrices- mais alors aucune peau excédentaire n’est enlevée ;

Les traitements rajeunissants de la peau par des ondes de surface ne ne sont pas oubliés.

Ce livre existe aussi accessible par Internet pour les spécialistes ; il est rédigé en anglais. Je me permets dans ce court article résumant un ouvrage fondamental, d' associer deux photos avant après, l'une d'un cas personnel après microlift, et l'autre après un lifting volumétrique pratiqué par le professeur Toledo.

Un livre donc qui fera date, ne serait-ce que par le nombre des contributeurs, et la variété des techniques présentées, toutes pratiquées avec une grande expérience et beaucoup d'objectivité.


lifting volumétrique par le dr TOLEDO

dimanche 19 juin 2022

une intuition géniale du PR MAURICE MIMOUN, le lambeau d'aide vasculaire!

 

le Pr Maurice Mimoun

avant pied sauvé par le dr Hong qui a pratiqué un lambeau libre 
vascularisé  sur des lésions post diabétique

Une belle aventure pour une découverte française publiée en 1988 par le Pr Maurice Mimoun

 

 

 

Un récent article du journal Américain plastic & reconstructive surgery de  juin 2022 fait état de la possibilité du sauvetage des orteils ou du pied chez des patients diabétiques grâce à des techniques de microchirurgie réparatrice.

 

Il s'agit d'une équipe coréenne dirigé par le professeur Joon Pio  Hong; Les chirurgiens de cette équipe  ont comparé les possibilités de survie  des tissus locaux au niveau des pieds ulcérés et infectés, chez des patients diabétiques: Certains ont été amputés, mais d'autres ont subi une tentative de chirurgie reconstructrice par un transfert microchirurgical de tissu prélevé ailleurs en zone Saine  sur le corps du même patient. Bien entendu il s'agit d'une opération très délicate,  dont les résultats ont été comparés à des patients analogues ils n'ont pas subi ce type d'opération de la dernière chance pour la survie de leurs extrémités.

Les résultats sont probants: Bien que considérée comme très dangereuse, la technique réparatrice par microchirurgie a permis non seulement de sauver les extrémité menacées, mais a de plus permis d'améliorer le développement d'une circulation locale des capillaires et des vaisseaux sanguins, d'où une meilleure trophicité et une survie de ce qui paraissait condamné. Un des objets de cette étude est de fournir la preuve d'une meilleure vascularisation grâce au transfert de tissu en étudiant les phénomènes d'oxygénation locale et de micro vascularisation.

Dans leur article, les auteurs de l'équipe chirurgicale font référence de façon discrète mais néanmoins claire et honnête, à des travaux du professeur Français Maurice Mimoun, qui a publié en 1989, avec le docteur Hilligot, un article appelé “ le lambeau nourricier:”, Dont le concept de base est révolutionnaire car il consiste à dire que ce lambeau sera comme une femme de ménage: il fera le nettoyage des tissus non vitaux et va recoloniser sur le plan vasculaire les tissus qui sont à la limite de la nécrose, par manque de perfusion.

 C' est exactement le concept que les chirurgiens coréens ont utilisé dans de nombreux cas bien suivis, et non pas sur un seul ,comme dans l'équipe du professeur Baux à l'hôpital Saint-Antoine, à Paris en 1987, où le jeune docteur Maurice Mimoun faisait ses armes, brillamment.

Maurice Mimoun avait donc  osé publier, d'abord dans un journal scientifique français, un cas de sauvetage d'un  membre infecté chez un patient artérioscléreux et diabétique; sa tentative fut couronnée de succès, le membre sauvé; dans l'incrédulité de la communauté chirurgicale, cette tentative ne remporta pas l'adhésion de la majorité des chirurgiens de l'époque. Heureusement cet article fut aussi publié en anglais cette fois dans le même journal américain que celui dont je vous parle(le PRS), 2 ans plus tard; mais aujourd'hui on ne peut qu'être impressionné par la précocité et l'intuition du professeur Maurice Mimoun qui depuis a fait une extraordinaire carrière hospitalière.

Le professeur Hong est devenu un fervent adepte de cette méthode réparatrice, car il a publié plusieurs articles à ce sujet. Il fait état de 37 patients opérés selon cette technique avec un grand succès.

 

 

The nutrient flap: a new concept of the role of the flap and application to the salvage of arteriosclerotic lower limbs.

Mimoun M, Hilligot P, Baux S.

Plast Reconstr Surg. 1989 Sep;84(3):458-67.

The nutrient flap is a new concept of the role of the flap. It has three functions: (1) it provides supplementary blood flow to ischemic zones, (2) it assists venous drainage in regions of venous insufficiency, and (3) it induces the formation of a capillary …

 

[The nutrient flap. Its application in saving lower limbs involved in stage IV arteritis].

Mimoun M, Hilligot P, Kirsch JM, Kuhlman JN, Baux S.

J Chir (Paris). 1988 Jun-Jul;125(6-7):431-9.

PMID: 3209638 French.

The skin covering role of the nutrient flap is only accessory. However, this role is essential for an ordinary flap. In stage IV arteriosclerosis of the lower limbs when classical revascularization techniques cannot be performed, the nutrient flap

 

Hong JP, Oh TS.

An algorithm for limb salvage for diabetic foot ulcers.

Clin Plast Surg. 2012 Jul;39(3):341-52. doi: 10.1016/j.cps.2012.05.004. Epub 2012 May 30.

 

Hyunsuk Peter Suh, Changsik John Park, Joon Pio Hong

Special Considerations for Diabetic Foot Reconstruction

J Reconstr Microsurg

. 2021 Jan;37(1):12-16 2021 Jan;37(1):12-16. doi: 10.1055/s-0040-1714431. 2020 Aug 13.

 



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