Les cicatrices du visage : Une mise au point des possibilités d'amélioration
Un article récent de l'équipe chirurgicale de JESSE A Taylor et collaborateurs, chef du service de chirurgie crânio-faciale infantile à Philadelphie, dans la revue internationale plastic and reconstructive surgery, fait état d'une très intéressante étude sur la façon dont nous percevons les cicatrices du visage : La question qu'il se pose est :
« Est-ce que voir une cicatrice même mal orientée sur un visage inconnu, est réellement antinomique avec une perception encore admirative d'une certaine beauté résiduelle, ou est au contraire à tout coup repoussante ?
Les sensations ressenties par un large panel d'observateurs indépendants ont été analysées et confrontées dans une étude sérieuse et statistiquement fondée.
La réponse est ambivalente : certaines cicatrices n'altèrent pas la perception de la beauté pour ceux qui observent, ce qui évidemment n'est pas le cas du ressenti par le patient ni de ses complexes pour affronter le regard de l'autre.
Il m'a semblé intéressant dans ces conditions de refaire un panorama des possibilités thérapeutiques actuelles pour améliorer des cicatrices du visage. Pour mieux évoquer les problèmes il semble plus logique d'étudier les cicatrices dans les 4 moments importants de la vie d'un être humain : L'enfance, l'adolescence, chez l'adulte jeune et enfin l'âge de la maturité.
Les cicatrices du visage chez le jeune enfant
Les causes principales sont soit de cause traumatique (accident de la voie publique, morsure de chien, plaie malencontreuse) soin de cause congénitale (malformation opérée du visage telle les fentes labio-palatine, séquelles cicatricielles après opération crânio-faciale ou malformation du visage). Chez le jeune enfant qui perçoit sa propre image d'une façon consciente et critique qu'à partir de l'âge de 5 ou 6 ans, il n'y a que peu de documentation pour évaluer la souffrance intime. À cet âge, ce sont surtout les parents qui souffrent car ils ne supportent pas que leurs enfants présentent une cicatrice dont ils craignent qu'elle aille gâcher toute la vie de leur progéniture adorée.
À cet âge on ne pratique pratiquement jamais de réparation immédiate des cicatrices disgracieuses ; pourtant les possibilités de cicatrisation sont excellentes car tous les tissus de l'enfant sont en pleine croissance et ont des facteurs de cicatrisation exceptionnellement efficaces ; toutefois chez l'enfant jeune le risque de cicatrisation hypertrophique reste plus fréquent que chez l'adulte.
Au moment de l'adolescence,
La présence de cicatrices représente une véritable souffrance qui peut entraîner un repli sur soi et même un refus de sociabilité. Les causes de ces cicatrices sont multiples :
1) Accident de la voie publique (heureusement que les plaies par pare-brise ont pratiquement disparu grâce à la ceinture de sécurité, aux airbags, et à la structure feuilletée des vitres !)
2) séquelles de bagarre, plaie par verre, séquelles de brûlure
3) persistance de cicatrice disgracieuse à cause de l'acné ou d'une varicelle ayant entraîné des lésions de grattage.
L'adolescent est très demandeur de réparation des cicatrices, les parents en sont conscients et n'hésitent pas à conduire leur enfant auprès d'un chirurgien compétent en chirurgie plastique reconstructrice et esthétique: De multiples possibilités réparatrices existent avec des progrès récents grâce au développement de la technologie mais aussi grâce à l'application de principes thérapeutiques propres au chirurgien plasticien, tels les plastie en Z pour briser une cicatrice rétractile, la réfection des cicatrice en plusieurs plans pour les rendre plus fines, la méthode de la cigarette dermique pour combler les creux.
Les moyens technologiques modernes comprennent l'utilisation des lasers de type CO2 qui permettent d'aplanir une surface irrégulière, d'utiliser aussi la dermabrasion pour lisser une cicatrice sans la brûler, où le microneedling dont le but est par des multi piqûres très nombreuses de relancer le processus de cicatrisation qui n'est pas allé jusqu'au bout.
Après une analyse précise de ce qui rend la cicatrice disgracieuse, le chirurgien va décider d'un protocole thérapeutique destiné à corriger en un ou plusieurs temps cette lésion qui est le témoin des accidents du passé que le jeune patient et ses parents voudraient bien effacer ou oublier...
Les plasticiens ont coutume de dire qu'au niveau du visage les cicatrices doivent être orientée selon des lignes particulières appelées les lignes de Langer : Une cicatrice qui se trouve le long de cette ligne se verra très peu, alors qu'une cicatrice qui est perpendiculaire à cette ligne sera très visible. En fait l'étude de Taylor infirme un peu cette assertion en montrant que cette cicatrice mal orientée demeure souvent acceptable si le restant du visage est joli...
Chez l'adulte
La persistance d'une cicatrice revêt moins d'importance du fait des éléments contingents de la vie d'un adulte : s'insérer dans la vie professionnelle, fonder une famille, être accepté par l'autre malgré des cicatrices qui prennent alors moins d'importance.
Les causes des cicatrices de l’adulte sont quasiment les mêmes que chez l'adolescent en y rajoutant parfois les causes traumatiques au moment des activités sportives où les séquelles d'un état de guerre ou de violence urbaine.
La demande de réparation de ces cicatrices est plus ou moins importante en fonction des moments de la vie, et des aléas du quotidien. Mais cette demande ne s'éteint pratiquement jamais ; il n'est pas rare qu'à un moment de séparation d'un couple, ou d'un hiatus dans la vie professionnelle, le ou la patiente concernée éprouve soudain le désir, un peu ravalé jusque-là, d'une consultation pour savoir qu'est-ce qui est possible pour améliorer la cicatrice qui revient au premier plan des préoccupations...
À chaque type de cicatrice vicieuse, chéloïde, mal orientée, ou élargie correspond une technique de réparation dont il faut choisir la modalité la plus efficace en fonction de l'expérience du praticien.
À l'âge mûr après la cinquantaine,
L’'existence de cicatrice disgracieuse au niveau du visage a été relativisée par le cours habituel de la vie et de ses tracas. Mais l'obsession d'une réparation ne disparaît pas totalement ; d'autant plus qu'avec les traitements par la médecine esthétique qui permet de combler des cicatrices en creux, par l'utilisation du laser de resurfaçage et parfois par le lipofilling qui amène des cellules souches jeunes sous une cicatrice adhérente et rétractée (tels les placards de radiodermite après brûlure par rayons X destinés à traiter un cancer du sein évolutif).
À cet âge toutes les opérations de chirurgie plastique ou de chirurgie orthopédique ou de chirurgie digestive comportent la nécessité d'une cicatrice pour pénétrer en profondeur : Finalement le patient pense moins au travail accompli dans la profondeur de ses chairs qu'à la cicatrice dont il exige actuellement de la part du chirurgien opérateur un aspect invisible et des sutures dignes d'un véritable chirurgien esthétique !
C'est d'ailleurs cette exigence provenant des patients, désireux de diminuer au maximum les cicatrices des interventions, qui a conduit à l'essor de la chirurgie endoscopique digestive et gynécologique.
Quels sont les principes thérapeutiques actuellement utilisés pour diminuer les cicatrices ?
1) la réfection de la cicatrice plan par plan consiste enlever l'ancienne cicatrice, à décoller les berges pour pouvoir rapprocher les tissus et recoudre étage par étage le derme et l'épiderme, avec des fils résorbables en utilisant le principe du surjet intradermique- afin qu'on ne voie pas les échelles cicatricielles d'autrefois de part et d'autre de la cicatrice principale.
2) les plasties en Z ou par lambeaux consistent à déplacer les tissus pour les réorienter le long des lignes de Langer, et d'éviter des cicatrices rétractiles.
3) la cigarette dermique consiste à profiter de la cicatrice elle-même quand elle est en creux : on enlève l'épiderme en surface, on garde le fond fibreux de la cicatrice, et on ramène par-dessus les bords décollés pour créer une nouvelle cicatrice au-dessus de la première
4) le lipofilling consiste à prélever des cellules graisseuses très petites qui seront implantées sous la cicatrice disgracieuse.
5) l'utilisation des moyens physiques : Laser, plasma, peeling chimique permet de resurfacer une zone cicatricielle en calcinant d'une façon contrôlée tout ce qui dépasse.
6) les cicatrices chéloïdes sont traitées au mieux par des infiltrations profonde d'un produit cortisoné puissant et agissant longtemps. Plusieurs séances sont en général nécessaires espacées d'un mois ou deux.
7) la dermabrasion et le microneedling sont des méthodes de relance cicatricielle et d'aplatissement des cicatrices irrégulières.
Cette description succincte n'est pas exhaustive de toutes les possibilités car pour chaque situation il est nécessaire de faire une analyse de ce qui dérange et de trouver l'option thérapeutique la plus adaptée.
Au final, toutes les cicatrices ne sont pas nécessairement à opérer; c'est ce que montre l'étude américaine; il y a des patients qui acceptent très bien leurs cicatrices, alors que d'autres en sont dévastés; la cicatrice comporte une part de langage symbolique ; il y a même des patients qui profitent de leurs cicatrices pour les camoufler sous un tatouage artistique; c'est donc bien le ressenti de chaque patient qui doit être évalué afin d'agir de la façon la plus efficace, la plus simple, et la plus esthétique possible en fonction des données évolutive de la science chirurgicale.
