Lipoedème: une controverse entre esthétique et réparatrice
Par le docteur Vladimir Mitz 26 février 2025
Ce n'est pas une mince affaire qui fait actuellement débat entre les chirurgiens esthétiques,les chirurgiens plasticiens et la sécurité sociale.
L'état de lipoedème doit-il être considéré comme une maladie et donc être pris en charge par la sécurité sociale en ce qui concerne son diagnostic et son traitement, ou n'est-il qu'une forme plus sérieuse de dystrophie graisseuse profonde qui entraîne un préjudice esthétique auprès des patients, qui depuis belle lurette espère dans la liposuccion pour être amélioré au niveau de la forme de leur corps, mais également au niveau des inconvénients fonctionnels de cette graisse accumulée et qui fait mal.
Enfin quelle est la limite de séparation entre le lipoedème et le lymphoedème qui est un blocage des voies lymphatiques des membres?
Un petit historique
En 1940 les Drs Allen et Hines à la Mayo Clinic décrivent une affection particulière au niveau des membres inférieurs, constituée de grosses jambes qui sont douloureuses mais qui ne présentent pas à l'évidence de troubles de la circulation lymphatique Cette découverte ne fait guère parler d'elle.
En 1978 le docteur Yves Gérard Illouz invente la liposuction qui va bouleverser la chirurgie mondiale en devenant l'opération la plus pratiquée au monde et qui consiste à dégraisser les graisses profondes situées sous la peau des membres inférieurs des membres supérieurs mais aussi au niveau du cou.
Le lipoedème est en constitutif d'une maladie , il a vocation à être pris en charge pour son diagnostic et sa réparation par la sécurité sociale par des opérations dérivées de la liposuccion..
Au contraire, la simple déformation graisseuse de la silhouette est considérée comme purement esthétique et n'a pas vocation à être prise en charge par la sécurité sociale.
La prise en charge d'une déformation esthétique qui peut parfois s'apparenter à une pathologie peut être une tentation pour la patiente qui souhaite ne pas payer une opération purement esthétique; cela peut être aussi la tentation d'un chirurgien qui se laisse manipuler par une patiente indélicate ou agressive.
Il est donc fondamental de tracer une frontière entre ces deux affections qui pourtant ont des points communs qui ne sont pas si simples à délimiter.
Encore plus préoccupant et sérieux est le lymphoedème d'un blocage des voies lymphatiques et qui entraîne un gonflement parfois monstrueux et asymétrique des membres inférieurs ou supérieurs par blocage des voies lymphatiques et des ganglions qui peuvent être inopéranst pour drainer la lymphe des membres.
Les signes francs de lipoedème
1) un gonflement douloureux spontanément et encore plus à la pression au niveau d'un ou des deux membres surtout au niveau des membres inférieurs mais qui respecte la cheville et le pied
2) l'existence d'une ballonisation de la Graisse sous-cutanée avec parfois un aspect cellulite
3)Une évolution en aggravation rapide d'un ou des deux côtés sans forcément une symétrie absolue mais néanmoins rarement unilatérale
4)Une étude par IRM un peu spéciale permet de retrouver éventuellement des images tardives d'imprégnation lymphatique entre les masses adipeuses des membres ce qui signale au moins une inflammation locale il peut expliquer les douleurs du lipoedème.
Les signes francs de lymphoedème
Le lymphoedème est une pathologie bien caractérisée depuis très longtemps car il a été reconnu depuis l'Antiquité. Il consiste en un gonflement qui peut devenir majeur doublant ou triplant le diamètre d'un membre inférieur,
La cause en est un blocage lymphatique d'origine congénitale ou infectieuse; et les traitements sont très difficiles.
la cuisse, la jambe, et le pied sont gonflés, mais le repos la jambe en l'air ne soulage que très modérément la symptomatologie .Parfois le gonflement matin que la jambe et le pied mais avec le temps il peut s'étendre à la cuisse et même au bassin.
2) il existe un signe du godet c'est-à-dire que si l'on appuie avec le doigt il persiste un creux dans les tissus, creux qui met un peu de temps pour se résorber.
3) il existe aussi des épisodes infectieux surtout à streptocoque qui entraîne une lymphangite c'est-à-dire une infection grave du Membre qui nécessite un traitement urgent par antibiothérapie adaptée;
Le lymphoedème est une affection chronique assez désespérante et pour laquelle on ne se pose guère de problème sémantique car on voit bien qu'il s'agit d'un problème grave et sérieux de santé.
4)Les examens de type IRM ou avec injection de produits de contraste dans les vaisseaux lymphatiques font la preuve qu'il s'agit bien d'un blocage lymphatique et non pas d'un simple Lipoedème.
Les signes francs d'une lipodystrophie inesthétique
L'aspect de disgrâce esthétique prédomine le vécu de la patiente ou du patient. il s'agit d'une infiltration à différents étages du corps réalisant des syndromes de la moitié inférieure du corps du tiers moyen du corps ou du tiers supérieur du corps atteignant les bras et le torse.
1) l'infiltration graisseuse est mixte aussi bien sous la peau que plus en profondeur en forme d’amas qui créent des stéatomérie,s sorte de lipomes remplis d'une graisse molle mais qui est indolore à la pression; Et pourtant cette infiltration est indolore mais est esthétiquement insupportable.
2) l'évolution est très progressive avec une participation génétique indubitable mais aussi consécutive à un dérèglement alimentaire et aussi par des intoxications épigénétiques(alcool, tabac, abus de sucres).
3)les tentatives d'amaigrissement permettent au patient de mincir mais ne changent pas régulièrement les formes disgracieuses au niveau des amas graisseux profonds.
3) les examens échographiques ou IRM ne révèlent qu'une graisse banale avec des travées qui ne sont pas fibreuses.
Des formes intermédiaires existent.
Le problème vient du fait qu'une lipodystrophie très ancienne peut entraîner un blocage lymphatique et évoluer progressivement vers ce qui semble être un lipœdème..
Un autre problème est lié au fait qu'il y a des formes mixtes de lipodystrophie et de lymphoedème qui vont nécessiter une opération un peu spécifique qu'on appelle une lympho liposuccion pour essayer d'améliorer ces cas.
Quelle doit être à la place du thérapeute ?
Deux objectifs sont dans la tête de celui qui doit soigner ces pathologies:
1) faire un diagnostic aussi éthique que possible pour ne pas faire passer de la chirurgie esthétique sur de la chirurgie réparatrice
2) être sincère et honnête avec le patient ou la patiente en ne faisant pas basculer une pathologie sur l'autre au gré de la demande mais en s'appuyant sur des signes francs y compris sur des examens de type IRM très spécialisé pour faire le diagnostic d'un blocage lymphatique ou d'une stase entre les lobules graisseux.
Il faut à toute force résister à l'effet d'aubaine que représente la possibilité d'une prise en charge par la sécurité sociale d'une liposuccion qui peut certes poser des problèmes de circulation sanguine mais n'est pas un véritable Lipoedème..
Quel est le traitement du lipoedème?
La base du traitement du lipoedème est l'utilisation de la liposuccion que certains collègues modifient actuellement en l'associant par utilisation de canules vibrantes, ou de laser ou d'ultrasons pour faire fondre la graisse plus facilement et moins fatiguer le chirurgien.
Dans ma pratique j'utilise une infiltration préalable très importante de sérum physiologique avec de la lidocaïne adrénaline est très diluée et de l'exacyl qui est un produit qui diminue le saignement.
Il s'agit de liposuccion étendue pratiquement circulaire au niveau des membres, dont l'effet d'amélioration se produit en deux mois environ, après relativement peu douloureuse mais parfois avec des hématomes post-opératoires impressionnants.
Le port de collants de contention est très important pendant 3 semaines post-opératoire puis une activité physique pour mobiliser les muscles des membres inférieurs est fondamentale. C'est au 4e mois que l'on juge la qualité du résultat au niveau des membres inférieurs.
Dans environ 20 % des cas une deuxième intervention de retouche peut être nécessaire après une année d'évolution.
L'Effet d'amélioration sur les douleurs préopératoires est présent dans 80% des cas, mais le résultat cosmétique peut-être plus aléatoire à cause de l'évolution et du programme génétique de chaque patient.
