Zoom sur les nouvelles tendances en matière de rhinoplastie
ZOOM SUR :
Par le docteur Vladimir Mitz
Depuis une dizaine d'années de nouvelles approches ont été proposées en matière de rhinoplastie ;
Cela aussi bien dans le domaine des rhinoplastie médicales (c'est-à-dire par injection de produit volumateur tel le remarquable acide hyaluronique) que dans les rhinoplasties chirurgicales.
1) les rhinoplasties médicales modernes
Il existe deux grandes catégories de demande chez les patients :
a) Ceux qui, jamais opérés, présentent une petite déformation du nez ; cela peut être le cas d'une petite bosse sur le nez, d’une pointe nasale un peu plongeante, d’une petite déviation visible à la surface du nez, ou d’une racine du nez un peu large.
Dans ces cas, une injection parfaitement calibrée d'acide hyaluronique dense et à durée prolongée d'environ 18 mois donnera une solution satisfaisante. Mais il s'agit d'une amélioration temporaire, qu'il faudra répéter régulièrement, ou en cas de grande satisfaction, de prolonger par une opération. C'en est fini des injections terribles de vaseline ou de silicone qui ont donné des catastrophes tout au long du 20e siècle.
b) ceux parmi les patients qui ont été opérés mais qui présentent une insatisfaction avec une rhinoplastie chirurgicale imparfaite à leurs yeux ; ici l'injection d'acide hyaluronique aura la vertu d'une correction facile en cabinet médical ; cela peut suffire aux patients concernés, mais un certain nombre d'entre eux demanderont néanmoins une retouche chirurgicale définitive.
En somme, la rhinoplastie médicale peut servir comme une ébauche transitoire d'un résultat souhaitable ; son caractère facile à obtenir sera une démonstration de ce qu'il faudra réaliser par un geste chirurgical- qui est en lui-même complexe, et peut imposer plusieurs retouches avant l'obtention de la satisfaction finale. On mesure alors combien le geste médical à d'importance, car c'est lui qui détermine l'horizon de ce qu'il faut obtenir.
2) les rhinoplasties chirurgicales qui ont le vent en poupe ;
a) la rhinoplastie avec utilisation de scies piézo-électriques
C'est un chirurgien français (O.Gerbaut) qui a mis au point et publié en 2016 une nouvelle technique de rhinoplastie avec instrumentation de petites scies électriques qui coupent grâce à la puissance des ultrasons; ces instruments sont dérivés des techniques utilisées en neurochirurgie; cette technique évite au chirurgien de manipuler des petits ostéotomes fins frappés par un marteau pour cisailler La Bosse excédentaire, où pratiquer les ostéotomies latérales aux ciseaux à os, qui permettent de rapprocher les os du nez; mais ce faisant, le chauffage de l'os par les ultrasons détruit environ 1 ou 2 mm d’épaisseur osseuse, ce qui peut être un souci dans les 10 ans qui viennent; une faible fraction des chirurgiens plasticiens pratiquant les rhinoplasties à adopté cette méthode.
b) la rhinoplastie avec préservation inventée en 1989 par le chirurgien ORL français Y .Saban et l’américain Rollin Daniel :
Il s'agit d'une technique dont ou le but est d'éviter les grandes ostéotomies ;
Ce concept a été déjà publié au 1898 aux Etats Unis par le docteur Goodale, puis en 1914 par le docteur Loothrop; leurs résultats ont donné des suites plutôt médiocres dans les années qui ont suivi, et leur technique a été abandonnée; mais il existe en chirurgie esthétique la règle étrange et souvent vérifiée par les faits, d’un cycle d'une dizaine d'années, qui voit les opérations considérées comme non efficaces, être réinventées ou remises à la mode avec des modifications par un autre chirurgien qui va en clamer la supériorité. Il fallut attendre 1946 pour que le chirurgien américain Cottle de l'Illinois, remette cette technique d'enfoncement du nez en profondeur à la mode, pour traiter les bosses nasales plus simplement que la technique de l’allemand Joseph, le père des rhinoplasties en vérité.
À nouveau cette technique de Cottle fut abandonnée pour des résultats non satisfaisants,
Mais en 2018 l'Américano-canadien génial Rollin Daniel remit à la mode ce concept en lui attribuant le nom formidable et très écologique de rhinoplastie de préservation : L'ORL français Y.Saban a contribué à un livre fondamental pour la propagation de cette technique en 2020.
Les techniques les plus modernes de rhinoplasties de préservation ont été récemment exposées et illustrées par le docteur Toriumi qui a publié en mai 2022 dans le journal plastic et reconstructive surgery, (véritable bible des chirurgiens plasticiens) ces méthodes où le chirurgien enlève un petit coin osseux sous la bosse inesthétique; il suffit alors d'enfoncer la bosse en profondeur pour obtenir un nez rectiligne en ayant pratiqué un minimum de gestes agressifs sur les autres structures nasales;
Bien d'autres petits gestes sont possibles au cours de cette intervention, donc il faut encore attendre les preuves de parfaite stabilité dans les 10 ans qui viennent.
Pour ma part je reproche à ces techniques l'impossibilité de réaliser une profiloplastie avec ré inclusion d’une grande bosse excédentaire dans un menton insuffisant. Enfin le parti pris de ne pas rétrécir l'arête nasale reste un inconvénient car il est assez rare de rencontrer un patient avec une petite bosse sur un nez globalement fin, pour lequel il y a juste à râper un peu la bosse...
c) la rhinoplastie avec ré inclusion d’os ou de cartilage autologue
Paradoxalement il y a dans le même numéro du journal plastic et reconstructrice surgery un article du docteur texan N.Tanna exerçant à Dallas, qui traite de toutes les possibilités actuellement connues de faire des rhinoplastie d'augmentation pour insuffisance d'arête nasale...
On comprend donc l'importance de bien séparer ces deux concepts, celui où l'on fait un petit geste d'enfoncement d'une bosse nasale, et l'autre où il faut reconstruire ce qui a été enlevé par excès....
Les matériaux dont on peut se servir pour augmenter un nez doivent venir du patient lui-même : Ce peut être de l'os (j’aime bien le prélèvement osseux iliaque, ou une greffe d'une facette cubitale), du cartilage de l'oreille (personnellement j'utilise le scapha plutôt que la conque), ou bien encore une membrane épaisse tel le fascia temporal. On a complètement abandonné le cartilage artificiel ou celui prélevé sur le veau, ou encore celui dé-spécifié d'un autre humain- à cause des risques de transmission de virus.
c) La rhinoplastie orientale
Chez les patients d'origine asiatique, il existe le plus souvent une insuffisance structurelle d'arête ; nos confrères de ces contrées ont l'habitude dans ces cas d'utiliser des implants en silicone en forme de L, qui sont faciles à introduire, mais qui peuvent être rejetés dans 5 à 8 % des cas. D'autres matériaux synthétiques existent, chaque opérateur à sa propre expérience.
e) la rhinoplastie ethnique
Il s'agit de patients de couleur qui ont souvent le nez épaté, une racine large, les ailes du nez très écartées, une peau épaisse. Leur demande concerne une apparence plus européenne ce qui implique des opérations relativement complexes : Le chirurgien doit affiner le nez en réalisant des ostéotomies latérales, rajouter une structure d'arête (au mieux en prélevant un greffon osseux), rétrécir les ailes du nez en les réenroulant grâce à une cicatrice cachée à l'intérieur des narines. Le plus difficile est d'affiner la peau du nez car on risque de l'abîmer de façon définitive. Néanmoins un affinement de la pointe du nez reste possible en insérant un petit piquet de cartilage pour projeter la pointe, technique que nous appelons" un étai columellaire".
Conclusion
Ces nouvelles techniques de rhinoplastie parvenues dans les blocs opératoires n’ont pas encore fait toutes leurs preuves en matière de durabilité dans le temps.
Si l'on pense que la rhinoplastie traditionnelle existe depuis une centaine d'années, inventée par l'américain ROE et par le Berlinois JACQUES JOSDEPH, il faut bien se rendre compte que les inconvénients de cette technique ont mis des dizaines d'années avant d'être surmontées, et que les solutions de chirurgie de retouche des nez ratés par ces techniques occupent des livres entiers de recettes opératoires, regroupées en tant que chirurgie secondaire du nez.
Il est donc encore un peu tôt pour affirmer la supériorité des techniques avec piézoélectricité ou celles qui sont appelées rhinoplastie de préservation.
Le conseil est donc pour les patients, même s'ils veulent un petit geste chirurgical comme par exemple enlever une petite bosse sur le nez, et rien que cela, de faire confiance à un chirurgien d'expérience quelle que soit la technique qu'il va vous proposer: En effet il faut minimum un recul de 10 ans avec l'utilisation d'une technique donnée pour pouvoir affirmer une stabilité de résultat de 95 %; il semble que quelle que soit la technique qui vous sera proposée, un taux de retouche de 5 % demeure inaltérable, à cause des phénomènes non contrôlés de cicatrisation osseuse et fibreuse sous-cutanée.
Il faut voir dans ces nouvelles techniques de rhinoplastie une tentative de faire des gestes chirurgicaux moins invasifs pour répondre à la demande du public : Celui-ci souhaite de plus en plus des gestes chirurgicaux simples, pratiques et si possible en ambulatoire, avec des coûts financiers plus que modérés.
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