Tatouage et détatouage

 

Tatouage et détatouage...

L'actualité récente vient de donner un coup de projecteur sur les techniques de détatouage...

La rédaction de "Mine d'infos" a demander au Dr Vladimir Mitz de faire le point sur le sujet pour ses lecteurs.

Un article à lire avant de se faire faire un tatouage. Si vous décidez de franchir le pas conserver à l'esprit qu'un tatouage "noir & blanc" est beaucoup plus facile à détatouer...

Tatouages et détatouages 

Par le docteur Vladimir Mitz 

 

Le mot tatouage provient de l'expression tahitienne:”tatau” qui signifie tatouer;

Tout le monde connaît maintenant la résurgence explosive du tatouage,  activité qui non seulement est à la mode dans toutes les classes d'âge, Et dans toutes les régions du monde: on peut voir le nombre de boutiques spécialisées exploser dans les villes et même dans les campagnes les plus reculées… 

 

 

L'activité de pratiquer un tatouage est immémoriale,  car c'était un moyen simple d'indiquer son appartenance à un groupe social ou tribal.

Autrefois les tatoueurs était très bien établis chez les Bretons, comme le rapporte César dans la guerre des Gaules…..

 Mais jusqu'au 18e siècle l'activité des tatoueurs est le nombre des tatouages rester confidentiel peut-être à cause de l'interdit judéo-chrétien déposer des images incluses  sur le corps, pour ne pas offenser Dieu.

 

Mets le tatouage contemporain a une double polarité:

1) une activité d'art ou d'agrément,  afin de faire parler son corps selon des codes préétablis,  en faisant appel à des professionnels il possède des talents artistiques indubitables,  et aussi une formation attesté par des certificats  afin de conserver une hygiène des pratiques et d'utiliser des encres ou incrustations  sans caractère dangereux ou pathologiques.

2)  une activité médicale thérapeutique ou ornementale;  le tatouage est  par exemple très utilisé pour reconstruire des mamelons et des aréoles après cancer du sein( ce n'est pas ma méthode favorite car je préfère personnellement réaliser des greffes composites  qui ont l'avantage de réaliser une reconstruction en trois dimensions, Contrairement au tatouage qui ne réalise qu'une illustration en deux dimensions).

C'est aussi le cas de la possibilité de redessiner des sourcils qui ont disparu,  ou des poils de barbe dans une zone qui a été brûlée,  avec disparition des follicules pileux..

 

Il est heureux que le tatouage de marquage,  qui reste encore très employé pour identifier les animaux,  a disparu après 1945:  les malheureux prisonniers des camps de concentration dont il reste encore très peu de survivants, ont gardé à vie ces tatouages infamants constitués d'un seul numéro d'identification à 6 chiffres ,qui abolissait complètement leur véritable identité…

Une forme de tatouage que j'ai été amené à observer très particulière est celui des tatouages de prison:  ces tatouages sont une véritable langue codée,  dans certains cas elle est très infamante comme l'inclinaison des traits vers le bas au coin de la paupière inférieure,  que signifie que le sujet à accepter la sodomie, Et est devenu l'esclave sexuelle d'un boss!

 Le détatouage dans ces cas  est particulièrement délicat et compliqué au niveau technique afin que la cicatrice ne reproduise pas le tatouage initial;  il faut donc complètement modifier la direction du trait cicatriciel en pratiquant une plastie en Z afin d' inverser  la direction des traits! 

 

Détatouages au laser ou détatouages chirurgicaux ?

Certes actuellement la mode des tatouages l'immense majorité de ceux qui ont recours à des spécialistes et des artistes avertis qui  travaillent dans des conditions de sécurité;

 bien sûr il faut se méfier considérablement des tatouages occasionnels qui pourrait utiliser des substances dangereuses nocives moi j'étais trop profondément puisque il ne faut pas dépasser une profondeur de 4 mm maximale au cours des tatouages cutané habituels; c'est pourquoi ces spécialistes utilise des dermographes électriques  et des encres spécifiques.

 

Mais pour un petit nombre d'individus,  il se pose la question d'un retour en arrière:  comment enlever un tatouage qui ne plaît plus,  qui s'efface,  ou qui témoigne d'un amour révolu voire détesté..

Pour ces revenants à l'état antérieur,  l'utilisation des lasers par des dermatologistes rompus à l'utilisation de ces faisceaux lumineux qui peuvent brûler gravement s'ils sont mal utilisés,  demeure le moyen  principal  pour effacer des tatouages mal-aimés,  à des prix relativement importants  car il faut plusieurs séances pour parvenir au blanchiment souhaité..

Les résultats de ces détatouages par laser médicaux (dont la couleur va dépendre de la couleur du tatouage concerné) sont remarquablement bons  à condition d'avoir la patience nécessaire pour parvenir à bout  de cette tâche ingrate.

La rançon à payer parfois et la subsistance de quelques grains de couleur sous-cutanée,  ou à l'inverse d'un blanchiment exagéré de la zone qui a été traité par laser.

 L'autre solution plus radicale est une opération chirurgicale qui  se fait en général en plusieurs fois,  car il n'est pas possible d'enlever une large région de  peau tatouée,  sans créer une cicatrice vaste et laide;  le chirurgien devra donc  procéder par plusieurs excisions  étalées  dans le temps,  et utiliser dans certains cas difficiles  la méthode de l' expandeur: c'est la mise en place d’un ballon gonflable en silicone sous la peau qui est saine à côté du tatouage, afin de dilater progressivement la peau de remplacement  par des injections de sérum physiologique au travers d'une petite valve.

 le chirurgien rend ainsi la peau saine  “enceinte” , ce qui lui permet d'enlever le tatouage d'un seul coup, et de pouvoir fermer la peau en exploitant le surplus  qu'il a créé.…

 

Bien sûr c'est dommage de recourir à ces procédés onéreux car ils ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale au titre que le tatouage a été une demande esthétique pure et que son retrait n'ést en rien un acte de réparation.

 

C'est pourquoi il faut entendre un conseil de bon sens qui est de bien réfléchir avant de se soumettre à la frénésie du tatouage ornemental,  et de toujours penser, lorsqu'on y a recours, à réaliser des petits tatouages qui seront plus faciles à enlever dans des endroits discrets voire cachés  de notre corps.

photos d'un détatouage à l'intérieur de la cuisse dont le résultat final est réaliste, jamais parfait.

👉Vous trouverez sur le web de nombreux résultats de détatouages laser que le Dr Mitz ne pratique pas.

Une étrange forme de crâne,

 

le crâne tout en hauteur de vladimir mitz, dessin de Laurent Cattanéo

‌Une étrange forme de crâne,

 Par le Dr Vladimir Mitz
 
Un beau-frère Daniel Marchac chirurgien crâniofacial infantile
 
Je me souviens de mon beau-frère Daniel Marchac grand chirurgien cranio-facial s'il en fut qui avait pris la manie sympathique de palper les crânes des nouveau-nés dans sa famille, ou dans son entourage au cours de réunions extra professionnelles.
Après avoir été l'élève de Paul Tessier inventeur de la chirurgie cranio-faciale adulte et infantile, il développa cette spécialité totalement nouvelle dans le service de neurochirurgie infantile du professeur Hirsch à l'hôpital Necker enfant malades. Il y a inventé la magnifique technique du bandeau frontal flottant’ (« front flottant ») qui laisse le cerveau pousser vers l’avant l’os frontal libre de toute attache osseuse.
Il avait cette façon douce et comme de ne pas y toucher, de passer les deux  mains sur le crâne de l'enfant, et son visage souriant soulignait qu'il venait de dépister un crâne turricéphale, ou une asymétrie pariétale significative.
Bien sûr dans ses consultations il y avait un défilé de malformations crâniennes, celle des syndromes d'Apert, ou des enfants atteints de la terrible déformation de Crouzon; mais son quotidien était le dépistage des craniosténoses (soudures prématurées des plaques osseuses crâniennes) dont il était devenu le grand spécialiste : leur traitement pour éviter la compression prématurée du cerveau sous-jacent pouvant conduire à la cécité ou à des  déficiences intellectuelles irrattrapables.
 
Des patients alertés par une déformation du crâne !
 
Tous ces souvenirs m'ont traversé l'esprit car depuis quelques temps je reçois des appels de patients habitants parfois fort loin et qui se plaignent de déformations de leur crâne, pas de neurochirurgien à proximité pour les conseiller, voire  pour intervenir.
Les demandes sont parfois confuses, les plus fréquentes étant la  constatation de bosses inquiétante, d'asymétrie qui devient visible après la perte des cheveux ou à l'occasion d'un rasage crânien choisi pour sa soi-disant esthétique contemporaine.
 
Une autre demande psychologiquement plus inquiétante est la constatation d'une rainure dans la table externe de l'os, à la suite une greffe osseuse crânienne pour réparer un nez mal opéré ; le nez une fois réparé de cette façon ne devient plus le centre des préoccupations: Celles-ci se déplacent sur le crâne, qui concentre le désir obsessionnel d'une volonté de normalisation par des substrats osseux altérés.
 
Comment réparer ?
Au mieux  par la prise de greffe osseuse, qui sont un procédé lourd avec grandes cicatrices ; ou par des injections- qui ne sont pas évidentes à réaliser- de substituts osseux ou de l’acide hyaluronique dense.
En fait les neurochirurgiens ont pris l'habitude de boucher les trous osseux qu'ils sont amenés à faire dans le crâne, au cours des trépanations, à l'aide d'une cire spéciale, la cire de Horsley.
Celle-ci peut être insuffisante, et laisser persister des petites  dépressions sous-cutanées qui irritent beaucoup les patients; les grandes pertes de substance osseuses du crâne sont réparées soit par des plaques métalliques en titane ou, ou en Tantale, bien encore par des greffes osseuses prises sur les côtes qui sont dédoublées pour gagner en surface;
Mais il s'agit d'opérations majeures, le certains collègues neurochirurgiens préfèrent utiliser le ciment chirurgical des orthopédiste on le modelant en forme de plaque crânienne adaptée exactement au trou osseux considéré; l'ajustement doit être parfait, la fixation n'est pas facile, il y a un risque de rejet d'environ 2 à 5 % par infection hématome ou autre complication imprévisible.
 
 Le crâne évolue depuis des millénaires…
 
En fait les études récentes de Paléo anthropologie des crânes préhistoriques ont parfaitement démontré que le crâne se consolide progressivement en fonction de la poussée cérébrale sous-jacente; les principaux acquis des 200000 années précédentes concernant l'homo sapiens ont été le développement de la région occipitale avec l'accroissement de volume et de connexions du cervelet, et également l'élargissement pariétal bilatéral.
Ainsi la forme de notre crâne comporte beaucoup de significations différentes; prédominance raciale originale, développement intra-utérin dans des positions de compression éventuelles, accouchement difficile avec déformation du crâne, ce normalement devrait s'arranger dans l'année qui suit la naissance.
Ainsi le palper doux que j'observais chez le chirurgien Daniel Marchac prend toute sa signification sociétale: La forme du crâne prend de nos jours une importance considérable car un grand nombre de patients masculins préfèrent avoir un crâne rasé aux formes parfaites selon leur goût propre, plutôt que de se pavaner avec une calvitie partielle dévoilant des formes de crâne irrégulières.
 La préoccupation est moindre chez les femmes, pour lesquelles la masse chevelue confiée au besoin à un coiffeur habile et imaginatif, permettra de camoufler efficacement les quelques soucis de bosse et d'asymétries que la patiente pourrait remarquer dans son quotidien.
 
Des corrections possibles par de simples injections ?
 
Mais les solutions chirurgicales ne sont pas très faciles quand il faut corriger ces asymétries: En dehors des déformations majeures dont le traitement incombe au neurochirurgiens spécialisés, les petites dépressions osseuses où les asymétries peuvent-être  remodelées par des injections d'acide hyaluronique dont la durée de persistance et en général d'une année, et qui revient assez cher(400€ par ampoule environ), ou par des séances de lipofillings(réinjection de votre propre graisse prélevé ailleurs sur le corps), mais seulement 30 % de ces cellules adipeuses vont survivre, obligeant à répéter les séances deux ou trois fois; la consistance des cellules graisseuses injectées est plutôt un peu plus molle que de l'os, mais permet quand même dans une certaine mesure de redonner du volume là où il en manque.
 
En définitive, le crâne accède à la noblesse d'un territoire soumis aux impératifs de la vision esthétique de nos contemporains, et peut donc imposer des gestes thérapeutiques qui ne sont pas banaux ni fréquents.
 

 

lifting du visage: un livre fabuleux sur les nouvelles techniques, j'en suis!!

Un point sur la Chirurgie esthétique de la face

ou esthétic facial surgery

Un livre remarquable a été publié en 2021 par Juarez M Avelar, un ami chirurgien esthétique au Brésil, paru aux éditions Springer, avec la contribution de 105 auteurs dont 3 articles par moi-même.

Ce livre est une véritable Somme sur toutes les techniques de lifting cervico-facial ou segmentaire, de blépharoplasties, d'augmentation de volume pour rajeunir le visage. Mais un bon quart du livre traite aussi des complications après lifting cervico-facial et des possibilités d'y remédier ; pratiquement toutes les controverses modernes sont abordées décrites par les auteurs eux-mêmes qui affectionnent tel ou telle technique spécifique. Ce livre est donc une mine de renseignements et d’enseignements.

Quelques articles sortent du lot car ils apportent quelque chose de nouveau et qui mérite d'être connu.

Bien sûr au début de l'ouvrage le docteur Avelar (qui fut l'élève de Ivo Pitanguy, le roi de la chirurgie esthétique au Brésil, lui rend un hommage appuyé.

J'ai personnellement contribué à ce livre en rédigeant l'historique de ma découverte du SMAS qui a permis de renouveler les techniques de lifting en agissant sur les plans profonds. Après avoir été vilipendé, cette nouvelle conception de la structure du visage a permis l’apparition de nouvelles techniques opératoires multiplans ; certes le suédois Tord Skoog, après d’autres chirurgiens du début du siècle, s’étaient déjà aperçus qu’un feuillet dissécable(individualisable) doublait la peau du visage ; mais c’est le génial Skoog qui osa et fut le premier à opérer les muscles peauciers du cou en les sectionnant pour les retendre.

Puis après ma découverte qui permettait de comprendre la structure et la fonction du SMAS dans sa globalité, c’est un chirurgien américain, John Owsley, de San Francisco qui suivit ma démarche anatomo-chirurgicale, ouvrant à tous les collègues une nouvelle voie opératoire ;

Je décris ainsi dans ce livre la technique du lifting biplan puis celle du microlift beaucoup plus léger qui permet de concurrencer la méthode des fils tenseurs qui est pratiqué par les médecins esthétiques.

Le professeur Avelar décrit quant à lui, entre autres chapitres, une technique de tunnelisation sous-cutanée pour éviter de blesser les vaisseaux sanguins et les nerfs de surface, ce en maniant les ciseaux ou le bistouri quand on décolle les tissus pour les retendre. C'est une tunnelisation née de la technique de liposuccion imaginée par Yves Gérard Illouz en France en 1978. Un peu comme dans les microlifts que j'utilise, Avelar ne coupe pas tous les ligaments suspenseurs de la face (ligaments de Furnas) mais les libère par une douce manipulation des canules afin de pouvoir retendre les tissus de surface, en associant une liposuccion de la moitié inférieure du visage. J'ai appelé cette dernière façon de faire "le lipolift" car je l'ai aussi beaucoup utilisé pour dégraisser la moitié inférieure du visage et du cou y compris au niveau des bajoues. Cette technique permet une rétraction cutanée d'environ 20 % et peut même parfois éviter d'enlever de la peau chez les patients jeunes.

Le docteur Claudio Cardoso de Castro (qui a été le premier à décrire les différentes variantes anatomiques des muscle platysmas du cou, responsables des fanons si marqués chez certains patients âgés) a rédigé un chapitre remarquable pour montrer comment il parvient à restaurer le contour du bas du visage.

Plusieurs chapitres sont consacrés au traitement spécifique de la distension du SMAS et des techniques de sa manipulation, incisions et retension.

Mais j'ai trouvé un chapitre très important écrit par le docteur Luiz Toledo, un grand chirurgien plasticien contributeur de beaucoup de techniques innovantes en matière de silhouette plastie, et qui a écrit un article sur le lifting associé aux greffes de graisse (lipofilling), techniques volumatrices qui sont très à la mode en ce moment.

Je me souviens dans les années 1980 d'être allé à Rio de Janeiro et avoir présenté pendant le congrès national brésilien, le lifting rajeunissant et volumétrique devant un aéropage impressionnant, présidé par le professeur Pitanguy : Je décrivais alors l'augmentation faciale avec des fragments de SMAS et des injections graisseuses ciblées.

Le professeur Avelar n'a pas pu résister d'ajouter un article sur le lifting associé aux réparations des oreilles, car recréer une oreille à partir de presque rien est une de ses spécialités, marotte qui l'a poussé jusqu'à des reconstructions quasi parfaites.

Le docteur Tomas Nassif décrit sa technique astucieuse de lifting maîtrisé dans ce livre imposant.

Les complications des liftings, physiques et psychologiques sont abordées ; un chapitre concernant l’attitude réparatrice en cas de paralysie faciale iatrogène a été écrit par le grand microchirurgien et plasticien Fausto Viterbo.

Les traitements des paupières vieillissantes, par des blépharoplasties diverses, les liftings régionaux ou segmentaires sont présents dans l’ouvrage, et aussi les liftings purement endoscopiques sans cicatrices- mais alors aucune peau excédentaire n’est enlevée ;

Les traitements rajeunissants de la peau par des ondes de surface ne ne sont pas oubliés.

Ce livre existe aussi accessible par Internet pour les spécialistes ; il est rédigé en anglais. Je me permets dans ce court article résumant un ouvrage fondamental, d' associer deux photos avant après, l'une d'un cas personnel après microlift, et l'autre après un lifting volumétrique pratiqué par le professeur Toledo.

Un livre donc qui fera date, ne serait-ce que par le nombre des contributeurs, et la variété des techniques présentées, toutes pratiquées avec une grande expérience et beaucoup d'objectivité.

lifting volumétrique par le dr TOLEDO

lmicrolift avec amélioartion du grain de la peau par Vladimir mitz

cernes et vallée des larmes, la transposition des poches selon raul Loeb

https://youtu.be/ivBnmtwGo9I

une intuition géniale du PR MAURICE MIMOUN, le lambeau d'aide vasculaire!

 

le Pr Maurice Mimoun

avant pied sauvé par le dr Hong qui a pratiqué un lambeau libre 
vascularisé  sur des lésions post diabétique

Une belle aventure pour une découverte française publiée en 1988 par le Pr Maurice Mimoun

 

 

 

Un récent article du journal Américain plastic & reconstructive surgery de  juin 2022 fait état de la possibilité du sauvetage des orteils ou du pied chez des patients diabétiques grâce à des techniques de microchirurgie réparatrice.

 

Il s'agit d'une équipe coréenne dirigé par le professeur Joon Pio  Hong; Les chirurgiens de cette équipe  ont comparé les possibilités de survie  des tissus locaux au niveau des pieds ulcérés et infectés, chez des patients diabétiques: Certains ont été amputés, mais d'autres ont subi une tentative de chirurgie reconstructrice par un transfert microchirurgical de tissu prélevé ailleurs en zone Saine  sur le corps du même patient. Bien entendu il s'agit d'une opération très délicate,  dont les résultats ont été comparés à des patients analogues ils n'ont pas subi ce type d'opération de la dernière chance pour la survie de leurs extrémités.

Les résultats sont probants: Bien que considérée comme très dangereuse, la technique réparatrice par microchirurgie a permis non seulement de sauver les extrémité menacées, mais a de plus permis d'améliorer le développement d'une circulation locale des capillaires et des vaisseaux sanguins, d'où une meilleure trophicité et une survie de ce qui paraissait condamné. Un des objets de cette étude est de fournir la preuve d'une meilleure vascularisation grâce au transfert de tissu en étudiant les phénomènes d'oxygénation locale et de micro vascularisation.

Dans leur article, les auteurs de l'équipe chirurgicale font référence de façon discrète mais néanmoins claire et honnête, à des travaux du professeur Français Maurice Mimoun, qui a publié en 1989, avec le docteur Hilligot, un article appelé “ le lambeau nourricier:”, Dont le concept de base est révolutionnaire car il consiste à dire que ce lambeau sera comme une femme de ménage: il fera le nettoyage des tissus non vitaux et va recoloniser sur le plan vasculaire les tissus qui sont à la limite de la nécrose, par manque de perfusion.

 C' est exactement le concept que les chirurgiens coréens ont utilisé dans de nombreux cas bien suivis, et non pas sur un seul ,comme dans l'équipe du professeur Baux à l'hôpital Saint-Antoine, à Paris en 1987, où le jeune docteur Maurice Mimoun faisait ses armes, brillamment.

Maurice Mimoun avait donc  osé publier, d'abord dans un journal scientifique français, un cas de sauvetage d'un  membre infecté chez un patient artérioscléreux et diabétique; sa tentative fut couronnée de succès, le membre sauvé; dans l'incrédulité de la communauté chirurgicale, cette tentative ne remporta pas l'adhésion de la majorité des chirurgiens de l'époque. Heureusement cet article fut aussi publié en anglais cette fois dans le même journal américain que celui dont je vous parle(le PRS), 2 ans plus tard; mais aujourd'hui on ne peut qu'être impressionné par la précocité et l'intuition du professeur Maurice Mimoun qui depuis a fait une extraordinaire carrière hospitalière.

Le professeur Hong est devenu un fervent adepte de cette méthode réparatrice, car il a publié plusieurs articles à ce sujet. Il fait état de 37 patients opérés selon cette technique avec un grand succès.

 

 

The nutrient flap: a new concept of the role of the flap and application to the salvage of arteriosclerotic lower limbs.

Mimoun M, Hilligot P, Baux S.

Plast Reconstr Surg. 1989 Sep;84(3):458-67.

The nutrient flap is a new concept of the role of the flap. It has three functions: (1) it provides supplementary blood flow to ischemic zones, (2) it assists venous drainage in regions of venous insufficiency, and (3) it induces the formation of a capillary …

 

[The nutrient flap. Its application in saving lower limbs involved in stage IV arteritis].

Mimoun M, Hilligot P, Kirsch JM, Kuhlman JN, Baux S.

J Chir (Paris). 1988 Jun-Jul;125(6-7):431-9.

PMID: 3209638 French.

The skin covering role of the nutrient flap is only accessory. However, this role is essential for an ordinary flap. In stage IV arteriosclerosis of the lower limbs when classical revascularization techniques cannot be performed, the nutrient flap …

 

Hong JP, Oh TS.

An algorithm for limb salvage for diabetic foot ulcers.

Clin Plast Surg. 2012 Jul;39(3):341-52. doi: 10.1016/j.cps.2012.05.004. Epub 2012 May 30.

 

Hyunsuk Peter Suh, Changsik John Park, Joon Pio Hong

Special Considerations for Diabetic Foot Reconstruction

J Reconstr Microsurg

. 2021 Jan;37(1):12-16 2021 Jan;37(1):12-16. doi: 10.1055/s-0040-1714431. 2020 Aug 13.

 

hiatus sous malaire: un creux du visage qui fait vieux!

https://youtu.be/bDWE4Y0UOsw 

Le hiatus sous malaire est un creux du visage situé au dessus du sillon naso génien, sous la pommette osseuse; il apparait quand la graisse de cet étage faciale(le "SOOF") se détourne de l'horizontale pour venir s'appesantir sur le sillon naso génien, contribuant à vieillir l'aspect du visage.

le traitement repose sur des injections d'acide hyaluronique ou par un lipofilling selon une technique spéciale endonasale, avant de recourir à un lifting biplan efficace dans les cas où cette opération devient nécessaire.

Zoom sur les nouvelles tendances en matière de rhinoplastie

 

Zoom sur les nouvelles tendances en matière de rhinoplastie

ZOOM SUR :

Les nouvelles tendances en matière de rhinoplastie

Par le docteur Vladimir Mitz

 

 

Depuis une dizaine d'années de nouvelles approches ont été proposées en matière de rhinoplastie ;

Cela aussi bien dans le domaine des rhinoplastie médicales (c'est-à-dire par injection de produit volumateur tel le remarquable acide hyaluronique) que dans les rhinoplasties chirurgicales.

1) les rhinoplasties médicales modernes

Il existe deux grandes catégories de demande chez les patients :

a)      Ceux qui, jamais opérés, présentent une petite déformation du nez ; cela peut être le cas d'une petite bosse sur le nez, d’une pointe nasale un peu plongeante, d’une petite déviation visible à la surface du nez, ou d’une racine du nez un peu large.

Dans ces cas, une injection parfaitement calibrée d'acide hyaluronique dense et à durée prolongée d'environ 18 mois donnera une solution satisfaisante. Mais il s'agit d'une amélioration temporaire, qu'il faudra répéter régulièrement, ou en cas de grande satisfaction, de prolonger par une opération. C'en est fini des injections terribles de vaseline ou de silicone qui ont donné des catastrophes tout au long du 20e siècle.

b) ceux parmi les patients qui ont été opérés mais qui présentent une insatisfaction avec une rhinoplastie chirurgicale imparfaite à leurs yeux ; ici l'injection d'acide hyaluronique aura la vertu d'une correction facile en cabinet médical ; cela peut suffire aux patients concernés, mais un certain nombre d'entre eux demanderont néanmoins une retouche chirurgicale définitive.

En somme, la rhinoplastie médicale peut servir comme une ébauche transitoire d'un résultat souhaitable ; son caractère facile à obtenir sera une démonstration de ce qu'il faudra réaliser par un geste chirurgical- qui est en lui-même complexe, et peut imposer plusieurs retouches avant l'obtention de la satisfaction finale. On mesure alors combien le geste médical à d'importance, car c'est lui qui détermine l'horizon de ce qu'il faut obtenir.

2) les rhinoplasties chirurgicales qui ont le vent en poupe ;

a) la rhinoplastie avec utilisation de scies piézo-électriques

C'est un chirurgien français (O.Gerbaut) qui a mis au point et publié en 2016 une nouvelle technique de rhinoplastie avec  instrumentation de petites scies électriques qui coupent grâce à la puissance des ultrasons; ces instruments sont dérivés des techniques utilisées en neurochirurgie; cette technique  évite au  chirurgien de manipuler des petits ostéotomes fins frappés par un marteau pour cisailler La Bosse excédentaire, où pratiquer les ostéotomies latérales aux ciseaux à os, qui permettent de rapprocher les os du nez; mais ce faisant, le chauffage de l'os par les ultrasons détruit environ 1 ou 2 mm d’épaisseur osseuse, ce qui peut être un souci dans les 10 ans qui viennent; une faible fraction des chirurgiens plasticiens pratiquant les rhinoplasties à adopté cette méthode.

 

b)      la rhinoplastie avec préservation inventée en 1989 par le chirurgien ORL français Y .Saban et l’américain Rollin Daniel :

Il s'agit d'une technique dont ou le but est d'éviter les grandes ostéotomies ;

Ce concept a été déjà publié au 1898 aux Etats Unis par le docteur Goodale, puis en 1914 par le docteur Loothrop; leurs  résultats ont donné des suites plutôt médiocres dans les années qui ont suivi, et leur technique a été abandonnée; mais il existe en chirurgie esthétique la règle étrange et souvent vérifiée par les faits, d’un cycle d'une dizaine d'années, qui voit les opérations considérées comme non efficaces, être réinventées ou remises à la mode avec des modifications par un autre chirurgien qui va en clamer la supériorité. Il fallut attendre 1946 pour que le chirurgien américain Cottle de l'Illinois, remette cette technique d'enfoncement du nez en profondeur à la mode, pour traiter les bosses nasales plus simplement que la technique de l’allemand Joseph, le père des rhinoplasties en vérité.

À nouveau cette technique de Cottle fut abandonnée pour des résultats non satisfaisants,

Mais en 2018 l'Américano-canadien génial Rollin Daniel remit à la mode ce concept en lui attribuant le nom formidable et très écologique de rhinoplastie de préservation : L'ORL français Y.Saban a contribué à un livre fondamental pour la propagation de cette technique en 2020.

Les techniques les plus modernes de rhinoplasties de préservation ont été récemment exposées et illustrées par le docteur Toriumi qui a publié en mai 2022 dans le journal plastic et reconstructive surgery, (véritable bible des chirurgiens plasticiens) ces méthodes où le chirurgien enlève un petit coin osseux sous la bosse inesthétique; il suffit alors d'enfoncer la bosse en profondeur pour obtenir un nez rectiligne en ayant pratiqué un minimum de gestes agressifs sur les autres structures nasales;

Bien d'autres petits gestes sont possibles au cours de cette intervention, donc il faut encore attendre les preuves de parfaite stabilité dans les 10 ans qui viennent.

Pour ma part je reproche à ces techniques l'impossibilité de réaliser une profiloplastie avec ré inclusion d’une grande bosse excédentaire dans un menton insuffisant. Enfin le parti pris de ne pas rétrécir l'arête nasale reste un inconvénient car il est assez rare de rencontrer un patient avec une petite bosse sur un nez globalement fin, pour lequel il y a juste à râper un peu la bosse...

 

c) la rhinoplastie avec ré inclusion d’os ou de cartilage autologue

Paradoxalement il y a dans le même numéro du journal plastic et reconstructrice surgery un article du docteur texan N.Tanna exerçant à Dallas, qui traite de toutes les possibilités actuellement connues de faire des rhinoplastie d'augmentation pour insuffisance d'arête nasale...

On comprend donc l'importance de bien séparer ces deux concepts, celui où l'on fait un petit geste d'enfoncement d'une bosse nasale, et l'autre où il faut reconstruire ce qui a été enlevé par excès....

Les matériaux dont on peut se servir pour augmenter un nez doivent venir du patient lui-même : Ce peut être de l'os (j’aime bien le prélèvement osseux iliaque, ou une greffe d'une facette cubitale), du cartilage de l'oreille (personnellement j'utilise le scapha plutôt que la conque), ou bien encore une membrane épaisse tel le fascia temporal. On a complètement abandonné le cartilage artificiel ou celui prélevé sur le veau, ou encore celui dé-spécifié d'un autre humain- à cause des risques de transmission de virus.

 

c)       La rhinoplastie orientale

Chez les patients d'origine asiatique, il existe le plus souvent une insuffisance structurelle d'arête ; nos confrères de ces contrées ont l'habitude dans ces cas d'utiliser des implants en silicone en forme de L, qui sont faciles à introduire, mais qui peuvent être rejetés dans 5 à 8 % des cas. D'autres matériaux synthétiques existent, chaque opérateur à sa propre expérience.

 

e) la rhinoplastie ethnique

Il s'agit de patients de couleur qui ont souvent le nez épaté, une racine large, les ailes du nez très écartées, une peau épaisse. Leur demande concerne une apparence plus européenne ce qui implique des opérations relativement complexes : Le chirurgien doit affiner le nez en réalisant des ostéotomies latérales, rajouter une structure d'arête (au mieux en prélevant un greffon osseux), rétrécir les ailes du nez en les réenroulant grâce à une cicatrice cachée à l'intérieur des narines. Le plus difficile est d'affiner la peau du nez car on risque de l'abîmer de façon définitive. Néanmoins un affinement de la pointe du nez reste possible en insérant un petit piquet de cartilage pour projeter la pointe, technique que nous appelons" un étai columellaire".

 

 

👉 1 an avant la rhinoplastie

👉1 année après l'intervention

📷Crédit photos:

Dr Vladimir Mitz

Conclusion

Ces nouvelles techniques de rhinoplastie parvenues dans les blocs opératoires n’ont pas encore fait toutes leurs preuves en matière de durabilité dans le temps.

Si l'on pense que la rhinoplastie traditionnelle existe depuis une centaine d'années, inventée par l'américain ROE et par le Berlinois JACQUES JOSDEPH, il faut bien se rendre compte que les inconvénients de cette technique ont mis des dizaines d'années avant d'être surmontées, et que les solutions de chirurgie de retouche des nez ratés par ces techniques occupent des livres entiers de recettes opératoires, regroupées en tant que chirurgie secondaire du nez.

Il est donc encore un peu tôt pour affirmer la supériorité des techniques avec piézoélectricité ou celles qui sont appelées rhinoplastie de préservation.

Le conseil est donc pour les patients, même s'ils veulent un petit geste chirurgical comme par exemple enlever une petite bosse sur le nez, et rien que cela, de faire confiance à un chirurgien d'expérience quelle que soit la technique qu'il va vous proposer: En effet il faut minimum un recul de 10 ans avec l'utilisation d'une technique donnée pour pouvoir affirmer une stabilité de résultat de 95 %; il semble que quelle que soit la technique qui vous sera proposée, un taux de retouche de 5 % demeure inaltérable, à cause des phénomènes non contrôlés de cicatrisation osseuse et fibreuse sous-cutanée.

Il faut voir dans ces nouvelles techniques de rhinoplastie une tentative de faire des gestes chirurgicaux moins invasifs pour répondre à la demande du public : Celui-ci souhaite de plus en plus des gestes chirurgicaux simples, pratiques et si possible en ambulatoire, avec  des coûts financiers plus que modérés.

Les plis d'amertume au coin de la bouche peuvent être améliorés!

pli d'amertume avant traitement

plis d'ammertume après traitement

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Les plis d'amertume au coin de la bouche peuvent être améliorés! 

Les plis d'amertume forment comme des parenthèses tristes au coin des lèvres , chez des patients d'un certain âge;

Un très intéressant article dans le plastic reconstructive surgery journal d'avril 2022 a été publié par Amir morandi, et Azadeh Shurazi, des chirurgiens californiens, portant sur leurs conceptions thérapeutiques à ce niveau; Je partage leurs point de vue avec des variations sur le processus thérapeutique idéal. 

Ces chirurgiens ont fait une étude anatomique sur 21 patients asiatiquepour bien repérer la position du muscle dépresseur de l'angle de la bouche (DAO) comme responsable de ces plis d'amertume. 

Ils ont aussi revu les dossiers de 275 patients  traités sur une période de 2 ans., essentiellement par l'auteur senior. 

Leurs conclusions et illustrations sont parlantes: Des injections de Botox bien centrées sur ce petit muscle, et au nombre de trois par côté,  se sont révélés très efficaces pour diminuer le pli d'amertume. 

Toutefois mon expérience personnelle montre que le problème est un peu plus complexe: 

1) certes le depresseur de l'angle de la bouche est par son hyperactivité le responsable principal du pli d'amertume, surtout chez des patients jeunes entre 30 et 50 ans. 

2) mais il y a deux autres causes qui s'associent à l'accentuation de ce pli d'amertume quand  les tissus du visage s'alourdissent: 

- le poids des téguments de la partie basse du visage entraînent comme un rideau une partie de la peau adjacente à la commissure labiale, comme chez la patiente photographiée qui a subi pour une améloioration importante à la fois un traitement par BOTOX mais aussi un microlift. 

- il se produit aussi une hyperactivité du muscle platysma qui est le muscle de la grimace. Cela impose aussi de l'affaiblir par des injections ciblées de botox A.

Mon impression personnelle est que dans ces cas plus complexes, les injections de Botox ne sont donc pas totalement suffisantes quand elle ne s'adressent qu'au muscle depresseur. 

Mon expérience m'a montré qu'il convient aussi d'épaissir le sillon du pli d'amertume par un peu d'acide hyaluronique, et ajouter quelques injections de botox au niveau du bord antérieur des muscles platysmas au niveau du cou ou au moins au niveau du bord de la mâchoire inférieure. 

C'est en procédant ainsi que mes résultats se sont améliorées dans ma pratique quotidienne.

RECONSTRUCTION DU SEIN: voici une vidéo récente pour recevoir des infos récentes 

Le V.A.C. ou vacuum assisted closure system de MORYKAWAS et ARGENTA

 Voici un extraordinaire invention qui dès 1977 a permis de sauver des membres blessés, évitantv parfois l'amputation; le VAC ; procédé d'aspiration monitoré des plaies graves, au travers d'un éponge en polyuréthane.

pour en savoir plus, allez sur le lien soundcloud sous la photo!

https://soundcloud.com/docteurvladimirmitz/le-vac-ou-vacuum-assisted-closure-system-nettoyeur-aspiratif-des-plaies-graves?utm_source=clipboard&utm_medium=text&utm_campaign=social_sharing

Liposuccion des mollets et des chevilles

 Liposuccion des mollets et des chevilles 

par le docteur Vladimir Mitz

Voici que le printemps arrive: Comme le disait mon maître Raymond Vilain, au printemps l’adipocyte est le roi des médias! 

Dans notre patientèle beaucoup se plaignent d'avoir de gros mollets et des grosses chevilles; cela peut être lié à trois causes: 

1) une accumulation de cellules graisseuses profondes distinctes  de la graisse de surface; il s'agit d'une graisse élastique, molle, parfois un peu douloureuse, plus profonde où les adipocytes ont la taille de grain de raisin ou de petits pois; au contraire  la graisse de surface, purement sous cutanée, a la taille de graines de couscous; l'accumulation graisseuse en profondeur recouvre les muscles , elle concerne la moitié inférieure du corps, plus rarement  le corps entier, parfois essentiellement les chevilles les mollets et les genoux ;

2) une accumulation de liquide lymphatique, on parlera alors de lymphoedème dont la caractéristique est qu'il augmente le soir et que le signe du godet est positif ( permanence d'un creux quand on appuie fortement sur la peau) 

3) un lipoedème, qui est constitué par de volumineux adipocytes profonds qui  peuvent devenir douloureux en fin de journée: Dans ces cas  le signe du godet et négatif , la composante hyper lymphatique est minime ou modérée.

Quelle solution thérapeutique?

Une bonne solution thérapeutique consiste à faire une liposuccion régionale par l'intermédiaire de petits orifices situés de part et d'autre du tendon d'Achille;

On peut rajouter parfois un orifice au niveau de la partie intérieure du genou; il est ainsi possible d'enlever entre 200 et 400 g de graisse par côté au niveau des mollets et des chevilles.Cela suffit pour observer un bon rétrécissement des formes après 6 mois.

Les suites sont-elles douloureuses?

 Les douleurs post opératoires sont très modérées et durent une semaine environ;

des antalgiques banaux suffiront. 

faut-il porter un vêtement de contention ?

La réponse est oui et ce pendant au moins 6 semaines; les résultats de la liposuccion des chevilles et des mollets tardent à se manifester car il faut entre 4 et 6 mois pour que les résultats soient évidents des massages et drainages lymphatiques seront très utiles pour améliorer voire accélérer le résultat souhaité.

Y a-t-il des complications à redouter?

1)Un  hématome peut survenir, en général assez diffus;il se résorbe en 15 -21jrs environ;  

 

2) Une infection; elle doit être prévenue par un régime sans sucre avant et après l'opération et par une hygiène stricte; en cas d'infection avérée un traitement antibiotique et un drainage seront indispensables 

3) Des  irrégularités de surface; ceci peut survenir si la liposuccion a été trop superficielle; une retouche avec un petit lipofilling localisé est toujours possible;

4) Une insuffisance de résultats est possible si la liposuccion des chevilles et des mollets a été mal faite; ou de façon asymétrique (mais attention il existe souvent des asymétries constitutionnelles!) Il peut aussi se produire des récidives après quelques mois ou années en fonction de l'âge de la patiente et de ses prises de poids intempestives.

En conclusion les liposuccion modernes ont fait beaucoup de progrès sur le plan technique; elles se pratiquent maintenant dans des zones considérées autrefois  comme dangereuses; Il est essentiel d'utiliser des canules relativement fines et de préserver la graisse de surface sous-cutané pour ne pas créer d'irrégularités; 

Les résultats magnifiques  observés après ces liposuccions de la partie inférieure du corps sont maintenant un argument formel pour inclure un geste sur les mollets et les chevilles quand cela apparaît utile;

le résultat  est apparu durable dans mon expérience sauf dans les cas de lymphoedème, où une récidive de l'accumulation lymphatique peut se produire après une année d'évolution satisfaisante; par contre le traitement par liposuccion des lipoedemes se révèle très satisfaisant.